Автор: Министерство на здравеопазването
Методични указания на Министерство на здравеопазването
Раздел ІІ
Дейности на лекарите от първичната извънболнична помощ за опазване здравето на жените
3. Лекарите от ПИП осъществяват профилактична, лечебно-диагностична и диспансерна акушеро-гинекологична помощ на жените, които са го избрали, съгласно минималния пакет за първична извънболнична медицинска помощ /Наредба № 28/12.11.1999 г., обн.ДВ.,бр.106 от 3.12.1999 г./. Насочването за консултации със специалисти, хоспитализация и специализирани изследвания се извършва по реда на Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ /ДВ бр.101/99 г/
4. Лекарите от ПИП консултират жените по повод желание за бременност с цел установяване на рисковете, които може да породи бременността и раждането. Консултацията включва анамнеза, клиничен преглед и идентифициране на съществуващите отклонения, рисковете свързани с тях и планиране на поведението преди бременността, съгласно Приложение 1А и Приложение 1Б .
5. Диагнозата, наблюдението, консултирането и хоспитализацията при нормална и патологична бременност от лекарите от ПИП включва следните дейности:
А. Диагноза на бременността при първо посещение до ІІІ лунарен месец:
определяне наличието и топиката на бременността чрез: бимануално изследване, имунобиологични или имунохематологични тестове и ехография;
определяне срока на бременността;
изчисляване термина на раждане;
общ преглед и консултация със съответен специалист при наличие на придружаващи заболявания;
измерване на ръст, тегло, кръвно налягане, пелвиметрия;
параклинични изследвания - кръвна група, Резус - фактор, Васерман, ПКК /Нв,Er, Ht, Le, СУЕ/,кръвна захар, урина /белтък, седимент, бактериологично изследване - при нужда/
серологично изследване за токсоплазмоза - при жени с повече от два спонтанни аборти;
серологично изследване за рубеола - при данни за контакт с рубеола в хода на бременността;
ОГТТ /орален глюкозо толерантен тест/ в случаите с:
- предишно раждане на едър плод
- предшестващо мъртвораждане;
- семейна обремененост с диабет;
- епизоди в анамнезата за предходно нарушение на въглехидратния толеранс, вкл. и по време на бременност;
- раждане на дете с аномалии;
- наличие на глюкозурия по време на настоящата бременност;
- възраст на бременната над 25 години;
- повишени стойности на кръвната захар над 6,5 ммол/л.
При констатиран нарушен въглехидратен толеранс или гестационен диабет бременната се изпраща за консултация с ендокринолог с оглед уточняване на поведението и впоследствие се наблюдава едновременно от специалист акушер-гинеколог и ендокринолог
изследване за носителство на Австралийски антиген /при положителен резултат се предлага имунизация на съпруга, ако той е отрицателен/;
насочване за консултация и евентуално проследяване на бременността от специалист акушер-гинеколог при наличие на екстрагенитални заболявания
изследване на HIV при съгласие на бременната
допълнителни изследвания на урината при предхождащи урологични заболявания;
изследване на цервикален секрет за гонорея /по преценка и за хламидия/
цитонамазка по Папаниколау /осъществяване на ''опортюнистичен'' скрининг за рак на маточната шийка/;
генетично консултиране и пренатална диагностика съгласно Приложение 1Б и 3 на тези, които не са консултирани преди бременността;
електрофореза на хемоглобин при съмнение за бета-таласемия у бременната /при доказана такава да се изследва и съпруга. При носителство и на двамата - насочване за пренатална диагностика/
патологични находки и поведение, съгласно Приложение 2 .
Б. Наблюдение на бременните жени в хода на бременността.
При протичане на бременността без отклонение - по 1 преглед във всеки лунарен месец на бременността и по 1 преглед всяка седмица през последните 45 дни преди раждането.Наблюдението включва контрол на:
телесно тегло;
кръвно налягане;
урина за белтък, седимент, захар,уробилиноген и при нужда - бактериологично изследване;
червена, а при нужда и пълна кръвна картина през VІ,VІІІ и Х лунарен месец;
обиколка на корема и височина на фундуса на матката;
сърдечна дейност на плода /с акушерска слушалка или монитор, при наличие на такъв/
влагалищен секрет, при наличие на колпит или очаквано оперативно родоразрешение;
положение и предлежание на плода /методи на Леополд/
ОГТТ - при необременени - в 24-та и 28-ма г.с; при обременените /съгл. 5А/ - в 28-ма г.с.;
наличието на антитела при резус /-/ или АВО - несъвместимост, в следните срокове на бременността:
- от 9 до 12 г.с. - на бременни с обременена акушерска анамнеза: предшествуващи спонтанни аборти, мъртвораждания, раждания на деца с хемолитична болест на новороденото, установени антитела при предшествуващи бременности / независимо от Rh фактора им/, при престоящи инвазивни пренатални изследвания в І-ви или ІІ-ри триместър;
- от 17 до 20-та г.с на бременни с необременена акушерска анамнеза, но с отрицателен Rh фактор
- от 26 до 28 г.с. на бременни с отрицателен Rh фактор на които при първото изследване не са открити антитела.
При Rh - отрицателни бременни без данни за антитела при изследването между 26-та - 28-ма г.с. се предлага профилактика с една ампула анти-Д - гама глобулин в 28 - 30 г.с.
При доказани Rh антитела бременните се насочат за консултация със специалист акушер-гинеколог.
серологичен контрол при анамнестични данни за контакт с рубеола в хода на бременността
провеждане на профилактични мероприятия с антиструмин по указание на МЗ, психофизическа подготовка на бременните за раждането, указания за правилен хранителен и физически режим през бременността, имунизация със стафилококов анатоксин 45 дни преди раждане
насочване на рискови семейства за пренатална диагностика в университетските болници, след снемане на анамнеза, съгласно Приложение 3 .
насочване за ехографски скрининг в следните срокове на бременността:
- 8-12 г.с
- 16 -20 г.с.
- 28 - 32 г. с
- 38-40 г.с. - при нужда
насочване при желание на бременната за биохимичен скрининг за синдром на Даун и на ДНТ /дефект на невралната тръба/ в 15-19 г.с. /за момента може да се извършва в лабораторията по Молекулярна патология в ДФБ ''Майчин дом''/.
оформяне на временната неработоспособност на бременните съгласно нормативните изисквания
В. Отправяне искане за консултация и поемане на наблюдението от специалист акушер-гинеколог в следните случаи:
хидрамнион и олигохидрамнион
уроинфекция и други бъбречни заболявания
жени с хипертензивни състояния
при ИУРП /интраутеринна ретардация на плода
анемия по време на бременността.
при други аномалии и заболявания свързани с бременността
общи заболявания придружаващи бременност-та, които създават рискове за бременната и/или плода
при съмнение за отклонения при протичане на бременността, съгласно Приложение 4 .
Г. Отправяне искане за хоспитализация при следните случаи:
Планова хоспитализация:
- многоплодна бременност - 10 дни преди термина
- тесен таз или ПФД /пелви - фетална диспропорция/ - 10 дни преди термина;
- неправилни предлежания и положения на плода, седалищно предлежание - 10 дни преди термина;
- фетално страдание /ИУРП/
- 7 дни след очаквания термин;
- безсимптомно протичаща ниско прикрепена плацента или плацента превия след 28-30 г.с.
- наличие на маточен цикатрикс от прекарано цезарово сечение, миомектомия или сутура след перфорация - 10 дни преди термина
- прекарани операции по повод фистули или статични заболявания на женските полови органи
Спешна хоспитализация при:
- генитално кървене, независимо от срока на бременността
- съмнение за мъртъв плод в матката
- съмнение за пукнат околоплоден мехур
-съмнение за антепартална асфиксия на плода
- остри заболявания, възникнали в хода на бременността, при които е необходимо болнично лечение, вкл.неясни фебрилни състояния.
6. Лекарите от ПИП осъществяват лечебно-диагностична дейност и наблюдение на жените в следродовия период по следния ред:
Извършват едно задължително домашно посещение в първите 24 часа след изписването от родилното заведение;
До 45-тия ден след раждането извършват два прегледа на родилките /І - след 14-тия ден, ІІ-ри до 45 ден/, които включват:
- общ преглед и измерване на RR;
- контрол на инволуцията на матката;
- преглед на млечните жлези; мамили, количество на отделената кърма;
- контрол на кръвната картина и урината /при показания/
- здравни съвети и обучение по въпросите на кърменето, правилното хранене, грижи за гърдите и гениталиите
- оказване на социално-правна помощ /при нужда/
При съпътствуваща патология по време на бременността /например бъбречна, високо кръвно нялагане, гестационен диабет и патологично протекъл следродов период/, лекарят от ПИП извършва необходимите изследвания и при нужда отправя искане за консултация или съвместно лечение със съответните специалисти след раждането.
7. Лекарят от първичната извънболнична помощ се грижи за гинекологичното здраве на избралите го жени, като извършва следните дейности:
Профилактични прегледи по програма ''Онкологичен скрининг на рак на шийката на матката и млечната жлеза'', които включват:
- гинекологичен преглед, оглед и палпация на млечните жлези, вземане на материал за цитологично изследване от екзо- и ендоцервикса по унифицирани правила.
Насочва за консултация към специалист жени над 40 годишна възраст с неправилни маточни кръвотечения
Консултира жените и назначава подходяща контрацепция. При наличие на странични ефекти от контрацепцията - насочва за консултация със специалист акушер-гинеколог.
Подготвя всички необходими изследвания и насочва за прекъсване на нежелана бременност към съответното лечебно заведение, съгласно изискванията на Наредба № 2 за условията и реда за изкуствено прекъсване на бременност /обн., ДВ, бр.12/1990 г/. Прилага необходимата доза анти-Д - гамаглобулин до 72 часа след аборт по желание на Резус отрицателни жени.
Диагностицира и отправя искане за поемане на лечението от специалист акушер гинеколог или съответния диспансер за онкологични заболявания на цитологично сигнализирани жени и на жени с други предракови заболявания, доброкачествени и злокачествени новообразования, и жени с тазово възпалителна болест.
Насочва за консултация със специалист жени с данни за уро-гинекологични и статични заболявания.
Отправя искане до съответните специалисти от различни профили за диагностика и консултация на патологично протичащ климактериум и други ендокринни нарушения отн гинекологичен произход и в последствие отправя искане до специалист акушер-гинеколог за поемане на лечението.
Извършва първоначалните прегледи и изследвания при стерилитет /начален гинекологичен преглед, оценка на овулаторния цикъл чрез базална темпенратура, насочване на мъжете за спермограма и оценката й/ и отправя искане към съответния специалист /акушер-гинеколог, уролог или андролог/ за поемане на лечението.
Изпраща за консултация при специалист всички деца с оплаквания от гинекологичен произход.
Хоспитализира планово - жени с консултация от специалист акушер-гинеколог
Хоспитализира спешно - жени със съмнение за остър корем от генитален произход и обилни генитални кръвотечения.
8. Лекарят от ПИП извършва домашни посещения на избралите го жени в следните случаи:
При бременни и жени с гинекологични оплаквания
- в случай на повикване
При жени на които е необходимо да се извършват манипулации
- При родилки - съгласно т.6
Виж целия пост
Методични указания на Министерство на здравеопазването
Раздел ІІ
Дейности на лекарите от първичната извънболнична помощ за опазване здравето на жените
3. Лекарите от ПИП осъществяват профилактична, лечебно-диагностична и диспансерна акушеро-гинекологична помощ на жените, които са го избрали, съгласно минималния пакет за първична извънболнична медицинска помощ /Наредба № 28/12.11.1999 г., обн.ДВ.,бр.106 от 3.12.1999 г./. Насочването за консултации със специалисти, хоспитализация и специализирани изследвания се извършва по реда на Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ /ДВ бр.101/99 г/
4. Лекарите от ПИП консултират жените по повод желание за бременност с цел установяване на рисковете, които може да породи бременността и раждането. Консултацията включва анамнеза, клиничен преглед и идентифициране на съществуващите отклонения, рисковете свързани с тях и планиране на поведението преди бременността, съгласно Приложение 1А и Приложение 1Б .
5. Диагнозата, наблюдението, консултирането и хоспитализацията при нормална и патологична бременност от лекарите от ПИП включва следните дейности:
А. Диагноза на бременността при първо посещение до ІІІ лунарен месец:
определяне наличието и топиката на бременността чрез: бимануално изследване, имунобиологични или имунохематологични тестове и ехография;
определяне срока на бременността;
изчисляване термина на раждане;
общ преглед и консултация със съответен специалист при наличие на придружаващи заболявания;
измерване на ръст, тегло, кръвно налягане, пелвиметрия;
параклинични изследвания - кръвна група, Резус - фактор, Васерман, ПКК /Нв,Er, Ht, Le, СУЕ/,кръвна захар, урина /белтък, седимент, бактериологично изследване - при нужда/
серологично изследване за токсоплазмоза - при жени с повече от два спонтанни аборти;
серологично изследване за рубеола - при данни за контакт с рубеола в хода на бременността;
ОГТТ /орален глюкозо толерантен тест/ в случаите с:
- предишно раждане на едър плод
- предшестващо мъртвораждане;
- семейна обремененост с диабет;
- епизоди в анамнезата за предходно нарушение на въглехидратния толеранс, вкл. и по време на бременност;
- раждане на дете с аномалии;
- наличие на глюкозурия по време на настоящата бременност;
- възраст на бременната над 25 години;
- повишени стойности на кръвната захар над 6,5 ммол/л.
При констатиран нарушен въглехидратен толеранс или гестационен диабет бременната се изпраща за консултация с ендокринолог с оглед уточняване на поведението и впоследствие се наблюдава едновременно от специалист акушер-гинеколог и ендокринолог
изследване за носителство на Австралийски антиген /при положителен резултат се предлага имунизация на съпруга, ако той е отрицателен/;
насочване за консултация и евентуално проследяване на бременността от специалист акушер-гинеколог при наличие на екстрагенитални заболявания
изследване на HIV при съгласие на бременната
допълнителни изследвания на урината при предхождащи урологични заболявания;
изследване на цервикален секрет за гонорея /по преценка и за хламидия/
цитонамазка по Папаниколау /осъществяване на ''опортюнистичен'' скрининг за рак на маточната шийка/;
генетично консултиране и пренатална диагностика съгласно Приложение 1Б и 3 на тези, които не са консултирани преди бременността;
електрофореза на хемоглобин при съмнение за бета-таласемия у бременната /при доказана такава да се изследва и съпруга. При носителство и на двамата - насочване за пренатална диагностика/
патологични находки и поведение, съгласно Приложение 2 .
Б. Наблюдение на бременните жени в хода на бременността.
При протичане на бременността без отклонение - по 1 преглед във всеки лунарен месец на бременността и по 1 преглед всяка седмица през последните 45 дни преди раждането.Наблюдението включва контрол на:
телесно тегло;
кръвно налягане;
урина за белтък, седимент, захар,уробилиноген и при нужда - бактериологично изследване;
червена, а при нужда и пълна кръвна картина през VІ,VІІІ и Х лунарен месец;
обиколка на корема и височина на фундуса на матката;
сърдечна дейност на плода /с акушерска слушалка или монитор, при наличие на такъв/
влагалищен секрет, при наличие на колпит или очаквано оперативно родоразрешение;
положение и предлежание на плода /методи на Леополд/
ОГТТ - при необременени - в 24-та и 28-ма г.с; при обременените /съгл. 5А/ - в 28-ма г.с.;
наличието на антитела при резус /-/ или АВО - несъвместимост, в следните срокове на бременността:
- от 9 до 12 г.с. - на бременни с обременена акушерска анамнеза: предшествуващи спонтанни аборти, мъртвораждания, раждания на деца с хемолитична болест на новороденото, установени антитела при предшествуващи бременности / независимо от Rh фактора им/, при престоящи инвазивни пренатални изследвания в І-ви или ІІ-ри триместър;
- от 17 до 20-та г.с на бременни с необременена акушерска анамнеза, но с отрицателен Rh фактор
- от 26 до 28 г.с. на бременни с отрицателен Rh фактор на които при първото изследване не са открити антитела.
При Rh - отрицателни бременни без данни за антитела при изследването между 26-та - 28-ма г.с. се предлага профилактика с една ампула анти-Д - гама глобулин в 28 - 30 г.с.
При доказани Rh антитела бременните се насочат за консултация със специалист акушер-гинеколог.
серологичен контрол при анамнестични данни за контакт с рубеола в хода на бременността
провеждане на профилактични мероприятия с антиструмин по указание на МЗ, психофизическа подготовка на бременните за раждането, указания за правилен хранителен и физически режим през бременността, имунизация със стафилококов анатоксин 45 дни преди раждане
насочване на рискови семейства за пренатална диагностика в университетските болници, след снемане на анамнеза, съгласно Приложение 3 .
насочване за ехографски скрининг в следните срокове на бременността:
- 8-12 г.с
- 16 -20 г.с.
- 28 - 32 г. с
- 38-40 г.с. - при нужда
насочване при желание на бременната за биохимичен скрининг за синдром на Даун и на ДНТ /дефект на невралната тръба/ в 15-19 г.с. /за момента може да се извършва в лабораторията по Молекулярна патология в ДФБ ''Майчин дом''/.
оформяне на временната неработоспособност на бременните съгласно нормативните изисквания
В. Отправяне искане за консултация и поемане на наблюдението от специалист акушер-гинеколог в следните случаи:
хидрамнион и олигохидрамнион
уроинфекция и други бъбречни заболявания
жени с хипертензивни състояния
при ИУРП /интраутеринна ретардация на плода
анемия по време на бременността.
при други аномалии и заболявания свързани с бременността
общи заболявания придружаващи бременност-та, които създават рискове за бременната и/или плода
при съмнение за отклонения при протичане на бременността, съгласно Приложение 4 .
Г. Отправяне искане за хоспитализация при следните случаи:
Планова хоспитализация:
- многоплодна бременност - 10 дни преди термина
- тесен таз или ПФД /пелви - фетална диспропорция/ - 10 дни преди термина;
- неправилни предлежания и положения на плода, седалищно предлежание - 10 дни преди термина;
- фетално страдание /ИУРП/
- 7 дни след очаквания термин;
- безсимптомно протичаща ниско прикрепена плацента или плацента превия след 28-30 г.с.
- наличие на маточен цикатрикс от прекарано цезарово сечение, миомектомия или сутура след перфорация - 10 дни преди термина
- прекарани операции по повод фистули или статични заболявания на женските полови органи
Спешна хоспитализация при:
- генитално кървене, независимо от срока на бременността
- съмнение за мъртъв плод в матката
- съмнение за пукнат околоплоден мехур
-съмнение за антепартална асфиксия на плода
- остри заболявания, възникнали в хода на бременността, при които е необходимо болнично лечение, вкл.неясни фебрилни състояния.
6. Лекарите от ПИП осъществяват лечебно-диагностична дейност и наблюдение на жените в следродовия период по следния ред:
Извършват едно задължително домашно посещение в първите 24 часа след изписването от родилното заведение;
До 45-тия ден след раждането извършват два прегледа на родилките /І - след 14-тия ден, ІІ-ри до 45 ден/, които включват:
- общ преглед и измерване на RR;
- контрол на инволуцията на матката;
- преглед на млечните жлези; мамили, количество на отделената кърма;
- контрол на кръвната картина и урината /при показания/
- здравни съвети и обучение по въпросите на кърменето, правилното хранене, грижи за гърдите и гениталиите
- оказване на социално-правна помощ /при нужда/
При съпътствуваща патология по време на бременността /например бъбречна, високо кръвно нялагане, гестационен диабет и патологично протекъл следродов период/, лекарят от ПИП извършва необходимите изследвания и при нужда отправя искане за консултация или съвместно лечение със съответните специалисти след раждането.
7. Лекарят от първичната извънболнична помощ се грижи за гинекологичното здраве на избралите го жени, като извършва следните дейности:
Профилактични прегледи по програма ''Онкологичен скрининг на рак на шийката на матката и млечната жлеза'', които включват:
- гинекологичен преглед, оглед и палпация на млечните жлези, вземане на материал за цитологично изследване от екзо- и ендоцервикса по унифицирани правила.
Насочва за консултация към специалист жени над 40 годишна възраст с неправилни маточни кръвотечения
Консултира жените и назначава подходяща контрацепция. При наличие на странични ефекти от контрацепцията - насочва за консултация със специалист акушер-гинеколог.
Подготвя всички необходими изследвания и насочва за прекъсване на нежелана бременност към съответното лечебно заведение, съгласно изискванията на Наредба № 2 за условията и реда за изкуствено прекъсване на бременност /обн., ДВ, бр.12/1990 г/. Прилага необходимата доза анти-Д - гамаглобулин до 72 часа след аборт по желание на Резус отрицателни жени.
Диагностицира и отправя искане за поемане на лечението от специалист акушер гинеколог или съответния диспансер за онкологични заболявания на цитологично сигнализирани жени и на жени с други предракови заболявания, доброкачествени и злокачествени новообразования, и жени с тазово възпалителна болест.
Насочва за консултация със специалист жени с данни за уро-гинекологични и статични заболявания.
Отправя искане до съответните специалисти от различни профили за диагностика и консултация на патологично протичащ климактериум и други ендокринни нарушения отн гинекологичен произход и в последствие отправя искане до специалист акушер-гинеколог за поемане на лечението.
Извършва първоначалните прегледи и изследвания при стерилитет /начален гинекологичен преглед, оценка на овулаторния цикъл чрез базална темпенратура, насочване на мъжете за спермограма и оценката й/ и отправя искане към съответния специалист /акушер-гинеколог, уролог или андролог/ за поемане на лечението.
Изпраща за консултация при специалист всички деца с оплаквания от гинекологичен произход.
Хоспитализира планово - жени с консултация от специалист акушер-гинеколог
Хоспитализира спешно - жени със съмнение за остър корем от генитален произход и обилни генитални кръвотечения.
8. Лекарят от ПИП извършва домашни посещения на избралите го жени в следните случаи:
При бременни и жени с гинекологични оплаквания
- в случай на повикване
При жени на които е необходимо да се извършват манипулации
- При родилки - съгласно т.6