С О Ф И Й С К И У Н И В Е Р С И Т Е Т ” СВ. КЛИМЕНТ ОХРИДСКИ ” Факултет по начална и предучилищна педагогика Р е ф е р а т на тема Аутизъм: Терапевтични подходи Изготвил: Специалност: Таня Недева Логопедия Фак. № 610489 III курс 2014г. I. Същност на аутизма Понятието атутизъм произлиза от гръцката дума “auto”, която означава "сам". По-конкретно терминът се разбира като съществуване "сам по себе си”. Това е едно невробиологично обусловено, генерализирано разстройство на развитието, при което интелектуалното израстване е вторично и е свързано със засягане на мозъчните центрове, от което зависи развитието на уменията за социални взаимоотношения, за комуникацията и поведението като цяло. Аутизмът е широкоспектърно нарушение, което се демонстрира с нарушения в социализацията и въображението, с развитие на ограничено, повторно и стереотипно поведение и интереси. Това е едно относително постоянно състояние на отчужденост, вглъбяване в себе си, съпроводено със своеобразно самонаблюдение, аутистични фантазии и обединяване и стереотипизиране на емоциите и преживяванията. Поведенчески аутизъм се проявява като затваряне в себе си и потъване в свят на собствените преживявания с отслабване или загуба на контакти с реалната действителност и липса на стремеж за комуникация с обкръжаващите хора. Съпътстващи могат да бъдат двигателни проблеми, епилепсия, нарушения на метабулизма и имунни нарушения ( DMS IV). От всички характерни особености на деца-аутисти, Канер определя като водещи следните: Трудност в осъществяване на нормални отношения с родителите. Аутистичното дете не е способно на адекватна емоционална реактивност. При него липсва ясно разграничаване на одушевените от неoдушевените предмети. То по-скоро показва интерес зa контакт с вторите. Липсата на нормална емоционална реактивност го откъсва от света и го затваря в границите на “ аутистичната самота”. Между родителите и това дете съществува обичайната двупосочна комуникация. По този повод Asperger казва, че аутистите никога не са на една и съща вълна с връстниците си в норма. Физически те не правят нищо, за да останат сами, но изглежда че става нещо, за да останат умствено сами. Разстройствата на експресивната реч. Засягането на мисловните способности и специално на символното мислене е причина да не се изгради речево-комуникационна способност. Разстройствата в речта са ехолалия, мутизъм, буквалност при употреба на думите, недостатъчност при комуникативното използване на речта. Особености в поведението. Тук преобладава отчужденост от околния свят, а също и натрапчиво постоянство за еднаквост на изключително дълбоко ниво. Това включва няколко фактора: повторяемост, ригидност, педантичност и невъзможност да определи значимостта на леките разлики. Реакциите са стереотипни, съчетани със страх от непознати лица и шумови дразнения. Това води до проява на тревожност. Примерите, които се свързват с натрапчивата постоянност за еднаквост идват от три свързани категории: прости, повтарящи се движения, изказвания и мисли. Тези деца извършват сложни дейности, демонстрирани чрез действия, език и чувства без конкретна цел. Имат изключително тясна сфера на интереси. II. Терапевтични подходи В терапията на аутизма участват специални педагози, психиатри, логопеди, невролози, музикални педагози, психолози. Комплексните усилия целят развитие на способността за общуване, социалните и игрови умения, умения за самообслужване. В дългосрочен план целта е да се увеличи способността на детето да овладява знания и да функционира в естествена среда. Основните видове терапия, които се въвеждат са: педагогическа, психологична, логопедична. Логопедичната в голяма степен се обуславя от резултатите от другите два вида. Основна цел на педагогическата терапия е изработването на времеви представи, на ориентация в пространството, на понятия за формата на предметите, за количество и число и др. Работи се върху предизвикване на реакция на интерес у детето при поява на предмет и неговото зрително проследяване, което формира зрително – моторните координации. Успоредно се работи върху развитието на тактилното, зрително – тактилното и мускулно възприятия, като се ползват манипулации с различни по форма и материални предмети. Формират се връзки за отделните части от тялото, видовете движения и техните вербални обозначения. Представите за собствено тяло и неговите части се съчетават с активна работа по изграждането на навици за самообслужване, битови. Обръща се внимание на принципа на постепенното усложняване на дейностите и увеличаване на обема от знания и навици. Чрез психологическата терапия детето се включва в различни форми на индивидуални и групови занимания, изискващи съзнателна регулация на поведението. Препоръчват се игри с фиксирана последователност от събития и действия и многократното повторение. Поведението на детето с аутизъм трябва да стигне до определено ниво на съзнателна регулация, за да участва пълноценно в заниманията с логопеда. Паралелно се провежда фамилна психотерапия с цел снижаване на тревожността за състоянието на детето, стабилизиране на семейните отношения, привличане на родителите за участие във възпитателно – образователните дейности. При аутизъм логопедът практически трябва да включи всички видове речева терапия с приоритет на езиковата, ориентирана към семантиката, като се съобразява със състоянието на детето. Възможно е при някои деца дълго време да са достъпни само невербалните процедури. Специално внимание се отделя на работата по развитието на слуховото внимание и гнозис, както и върху разширяването на речниковия запас на детето. На по-късен етап се работи върху умението за съставяне на изречения по картинки, по серия от сюжетни картинки, преразказ на приказка, диалози на различни теми, близки до интересите на детето. Полезно е да се включат процедури за развитие на екстралингвистичната комуникация – различаване на гласове, интонация, лицеви изражения, жестове. Нарушенията на прагматиката се преодоляват чрез въздействията над общото поведение. Детето от самото начало трябва да се учи да влиза в контакт с деца от своето обкръжение, като започне да гледа другите, да се доближава до тях, да стои в група с други деца, да предприема инициатива в групата. Важна задача е установяването на зрителен контакт и увеличаване на неговата продължителност. Терапевтични модели: 1. Холдинг – терапия Майката притегля детето към себе си, прегръща го и го държи здраво с лице към нея. Аутистичното дете оказва съпротива, но майката трябва го държи и да се опитва да установи зрителен контакт с него. Тя трябва да издържи дотогава, докато усети, че детето се отпуска, притиска се към нея и я поглежда. Резултати от терапията: съпротивата на децата постепенно намалява след 6-7 сеанса, макар че отделни промени се наблюдават още след първия сеанс; на¬маляват стереотипните действия, наблюдава се по-голяма речева активност. Детето започва да контактува както с близките, така и с други хора; появява се интерес към децата; търси тактилен контакт с майката и показва желание да бъде взето на ръце; по-често отговаря на въпроси и повикване; забелязва повече и показва интерес към действителността; слуша и разбира повече когато му разказват; играта става по-осмислена и с елемен¬ти на сюжет, като детето приема помощта на възрастния и използва играчки; по-активно използва реч, като често се опитва да повтаря след майката, изразява желания с думи, по-често употребява първо лице; появя¬ва се интерес към учене на букви, цифри, стихчета. 2. Система за речева терапия, разработена от Нуриева (2002) Насочена към развитие на експресивната и импресивна реч на децата с аутизъм и включва и допълнителна система от развиващи занятия за аутистични деца на възраст 2 – 3 години. Етапи: • Адаптивен – установяване на първичен контакт. Съдържа опита за контакт формиране на чувство за безопасност, съгласие да се намира в стаята заедно с педагога. Определят се сред¬ствата, с които може да се привлече вниманието му. • Формиране на първични учебни навици. Работата започва там, където детето се чувства комфортно. За създаване на учебни навици е от значение правилната организация на занятията и работното място, което улеснява изграждането на учебни стереотипи. В началото педагогът сам изпълнява задачите, а детето наблюдава и прибира ди¬дактичния материал в съответните кутии. Работи се върху развитие на опорни комуникативни навици. В началото това е фиксиране на погледа на детето върху картинка, която логопедът държи на нивото на устните си, което постепенно преминава в зрителен контакт. Използва се минимално количество вербални инструкции, точното им изпълнение е много важно за бъдещата работа. • Работа върху жестовете. Жестът за показване, както и тези за „да“ и „не“ се появяват много късно, а могат и да не се появят, което налага техния специален тренинг. За целта се използва вербална инструкция „Покажи!“, като се по¬мага на детето да посочи с ръка към нужния предмет. По същия начин се стимулира с въпроси използването на движения с главата за „да“ и „не“. • Обучение по четене. Води се в три направления с тяхното постоянно редуване: аналитико – синтетично (побуквено) четене; сричково четене; глобално четене. Обучението по четене започва с глобално четене. Има условие думите, които се учат да обозначават познати за него предмети, а запомнянето да става постепенно. Преминава се към сричково четене, където се използват сричкови таблици с отворени и затворени срички. Накрая се включва аналитико – синтетично четене. Преди това се работи върху навик за звуко – буквен анализ на началото на думата, което изисква огромно количество упражнения и достатъчно разнообразен дидакти¬чен материал. • Метод на сензорни игри. Прилага се на етапа на установяване на емоционален контакт и е свързан е ползване на комплекс от игри. Основна цел на игрите е запознаване с нови сетивни усещания – зрителни, слухови, двигателни, тактилни, обонятелни, получени при съвместни занимания с педагога. Това са: игри с боички, с вода, сапунени мехури, свещи, светлина и сенки, лед, насипни продукти, еластични материали, звукове, движения. Видове сензорни игри: игри с боички - използват се акварелни бои, четки, пластмасови чашки; детето следи наливането на вода в чашите и разтварянето на боята в нея; играта може да се усложни, като предлагаме на детето да участва в наливането на вода или при смесване на боите; детето бързо може да прояви желание да участва в играта, като взема четката и действа само или подсказва с кой цвят боя иска да играе; игри с вода - използва се леген, който веднъж е басейн (в него плуват играчки), друг път е езеро (плуват рибки) или море (плуват кораби); вариант на играта е къпане на куклите; игри със сапунени мехури - за по-голям интерес се използват различни по големина фунийки, през които се издухват мехурите; игри със свещи - приготвят се различни по размери свещи, като детето гледа пламъка, опитва да го изгаси; вариант на играта е торта за рожден ден; игри със светлина и сенки - слънчево зайче, което бяга по стената и детето трябва да го улови; сенки на животни по стената; игра с фенер - тъмно-светло; игри с лед - използва се лед от хладилника, като искаме детето да подържи бучка лед в ръката си и усети как се топи, да наблюдава топенето на леда в чаша с вода; игри с насипни продукти - използват се ориз, фасул, грах и др.; искаме детето да зарови ръцете си в купа с ориз и да размърда пръсти, да търси малки играчки, скрити в него; да пресипва с чашка или лъжица продуктите; игри с еластични материали - тесто, пластилин; да къса тесто и да прави малки топчета с кръгови движения на ръцете; да слепва топчетата във фигурки (от начало педагогът държи ръцете на детето и изпълнява действията с него); игри със звукове - използват се детски музикални инструменти; различни предмети (дървени, метални, стъклени) при почукване по които се получава различен звук; игри с движения - педагогът да не се докосва до детето, а да изчака то само да прояви инициатива; може да се играе на гоненица (даваме вид, че искаме да хванем детето); с въженце - имитираме змия, която то смело да настъпи; самолети (вдигаме и въртим детето във въздуха, след което се приземяваме). 3. Програмата TEACCH (въздействие и обучение на деца с аутизъм и сходни комуникативни нарушения) е разработена в медицинския факултет на Университета в Северна Каролина в САЩ през 1970. Това е структурна методика, основана на убеждението, че е необходимо да се приспособи (адаптира) околната среда към децата, а не детето с аутизъм към средата, т.е. тя се прави по-лесно разбираема. Специалистите по програмата придават голямо значение на зрителната организация и пространството, която изяснява на аутистичното дете какво, къде и как да го върши. Хората с аутизъм са склонни да бъдат визуално заучаващи и визуално мислещи. Различни визуални средства може да им помогнат да разбират света и околните, включително и общуването като процес. Темпъл Грандид (американска ветеринарна лекарка с аутизъм) описва как тя мисли в картини и как думите са като неин втори език. 4. Една от най-разпространените за алтернативно общуване е програмата Макатон, която успешно би могла да се използва при работа с аутистични деца. Програмата се състои от неограничен речник, изграден от няколко основни понятия, който се преподава с мануални знаци и графични символи и е придружден от устна реч. Картините символи са един начин за онагледяване на изречената дума, за да се помогне на визуално мислещите хора да общуват. 5. Игрови взаимодействия Игровата дейност на аутичните деца , в сравнение с тази на неаутичните е белязана с липса на въображение и символност. В техните игри липсват традиционните социални елементи. Играта като дейност е стереотипна, стереотипно е и използването на играчките. Предметните игри са тези, които се осъществяват с предметите от околната среда, без да следват определени правила и без да се включват в някакъв сюжет. Творческите игри обикновено се зараждат на основата на предметните, но се отличават от тях по това, че играчките и предметите се включват в някакъв сюжет, а детето влиза в определена роля. Характерно за творческите игри е това, че детето се пренася в един нов, създаден от неговото въображение свят, в който заживява свой реален живот. Конструктивната игра - най-често това понятие се свързва с онази дейност на децата, която води до частично или пълно преобразуване на обект от близката среда. Децата изграждат конструкции в пространството с обемни и равнинни елементи и достигат до завършен, реален обект. Конструктивната игра възпитава; усъвършенства и придобива опит по пътя на подражанието, примера, сътрудничеството, на съгласяване и сътрудничество у децата.Конструктивната игра се основава не само на жизнения опит, но и на уменията на децата. Необходими са още самостоятелност, взаимопомощ и сътрудничество. Тези игри имат подчертан социален характер. Игри с правила. Тези игри не се развиват с онази свобода и творческо участие, които са характерни за творческите игри, а се изграждат по определено съдържание и по установени правила. Игрите с правила се подреждат на подвижни и дидактически .При подвижните игри с правила доминират разнообразни движения, чрез които се осъществява играта. Това не означава, че при дидактичните игри не се извършват движения, но те не са така типични. Тук се отнасят много игри с топка и всички спортни игри, при които правилата са по-сложни. 6. Музикотерапия Под формата на превенция, рехабилитация или лечение, музикотерапията си поставя за задача да развива потенциала и/или възстановява функциите на индивида, така че той да може да постигне едно по-добро ниво на интегрираност и по този начин един по-пълноценен живот. Музикотерапия ( звукостимулация) - с помощта на силно филтрирана музика при ниски и високи честоти, се изграждат нервни връзки, което подпомага подобряване адекватността в поведението на детето. Музиката като свързващо звено се е използвала да успокоява, да утешава, да забавлява и да просвещава децата. Музикалните преживявания на децата могат да развият въображението и да подтикват към импровизации. Музиката е мощно средство за ускоряване на социалното развитие. При много детски песни има жестикулиране, наричаме ги игри с пръсти-това стимулира фината моторика на децата и координацията ръце-очи. Музиката има възможност да стимулира и усили езиковото развитие, тъй като всеки говорим език е ритмичен и мелодичен. Музиката подпомага паметта и обогатява речниковия запас на детето. Възприемането на музиката винаги е съпроводено с видими или невидими двигателни реакции- те са ярки и спонтанни.. Музикотерапията, в нейната т.н. активна форма е свързана с използването на различни музикални инструменти за себеизразяване, най-често под формата на игра. Музикалните инструменти са преди всичко средство за изразяване на различни състояния и за невербална комуникация с други участници в конкретна работа. Drum терапия ( барабанотерапията) - ритъмът, поднесен на детето по терапевтичен начин, връща детето към първичното, към спокойствието, когато се е намирало в утробата на майката и е било защитено. Барабанотерапията (ритмологията), изхождайки от факта, че ритъмът е в основата на живота, в основата на доброто психично здраве, подпомага повишаване мозъчната активност и ефективността на мозъка ни. Изследванията показват, че ритмичната музика е един от най- ефективните начини за предизвикване на синхронизация на мозъчните вълни. Арт- Терапия- включване на изкуството- работа с глина, моделиране, рисуване в процеса на социализацията на детето. Арт-терапията е доказан метод на терапия, чрез който дете със специални нужди развива своя потенциал и получава нови знания. Чрез нея всичко това става несъзнателно от страна на детето, но ефективно и полезно. Създава се лесна и бърза връзка в отношенията между специалиста и детето. Същото може да послужи и при проблем в отношенията между детето и родителя. 7. АBА (applied behavior analysis) Един от подходите за справяне с въпросите, свързани с преодоляването на аутизъм е т.нар. приложен поведенчески анализ (applied behavior analysis) или ABA обучение. Обучението е базирано на идеята, че хората са по-склонни да повтарят поведение, което ще бъде възнаградено, отколкото поведение, което дори може да остане незабелязано. АВА е интензивна система, базирана на придобиване на дадено умение, чрез възнаграждение. От 1960г. насам, изследователите са открили, че АВА помага на деца с аутизъм като им въздейства за развиването на редица умения, които няма да бъдат част от тяхното проблемно повеведение. Обучението обикновено се извършва от обучен терапевт. В традиционната ABA програма, терапевтът прекарва от 20 до 40 часа на седмица като работи индивидуално с всяко дете. Често обаче, терапевтът използва версия на терапията, известна като "модифициран ABA." С модифицира ABA, терапевтът провежда 10-15 терапевтични часа на седмица с детето, за да му се позволи да бъде и в други терапевтични обстоятелства като речева или трудова терапия. Всички деца с аутизъм са уникални и имат специфични нужди от обучение. Следователно, терапевтът ще разработи приложна ABA програма за всяко едно от тях, която ще отговори на потребностите им. Лечението започва с оценка от страна на терапевта. Целта на оценката е да се определи кои умения притежава детето и къде има дефицит. Следващата стъпка е разработване на АВА програма, насочена към повишаване на уменията на детето в много области. Програмата включва цели, свързани с: - развитие на академичните умения - развитие на комуникативните умения - развитие на социалните умения и взаимодействие със средата След идентифициране на целите, терапевтът създава поредица от стъпки, за да помогне на детето да достигне до тях. 8. Програмата Playwisely е система с ниски разходи, предназначена за насърчаване на връзките между сензорните области на мозъка. Програмата използва интерактивни флашкарти, чрез които се смесват поглед, звук и докосване. Изследователи от Центъра за лечение на аутизъм в Далас, Тексас, разделеят 18 деца с лека до тежка степен на аутизъм в две групи за лечение. Изследователите установили, че Playwisely подобрява множество умения само след три месеца. Те съобщават за значителни подобрения в разпознаването на сетивни съчетания, говорни звукове, буквено разпознаване и подобряване на уменията за памет. Една от най-популярните в последните години терапевтична стратегия е PESC (Picture Exchange Communication System), която е разработена в САЩ като алтернативна система за комуникация. Тя е предназначена предимно за деца, които нямат реч, или за възрастни с придобити езикови нарушения. Основната цел на тази система е преодоляването на социо-комуникативните дефицити и иницииране на общуването чрез отправяне на молби. При нея се използват награди, които са значими за отделния индивид, а не социални награди, които няма стойност при деца с аутистично разстройство. Системата е изключително ефикасна ,защото се базира на образното мислене, характерно за хората с аутизъм. Тя използва прости рисунки на предмети от ежедневието, действия и дори отношения и чувства. PESC започва с обучаването на детето да разменя картинки на желания обект с терапевта, който незабавно откликва на вниманието му. Подобие на PESC, но в компютърен вариант, е програмата Labeling Tutor, създадена от баща на дете с аутизъм. Програмата започва с демонстрационен етап, после детето започва да свързва думата с картинката само, а по-късно трябва да избира между 2 картинки, 3 и т.н.Правилните отговори се награждават с анимация или звук. Грешните отговори не се възнаграждават. 9. Масаж За повлияване процеса на сензорна интеграция голяма роля играе масажът. Той може да се извърши под няколко форми: Тактилна стимулация - постига се с помощта на четки за рисуване, дървени и електрически масажори и др. Масаж чрез друго човешко тяло - осъществява се чрез прегръдки, стискане, разтриване и др. Масаж на части от тялото (самомасаж) - извършва се чрез натискане и разтриване на части от тялото с върха на пръстите. Изключително полезен в случаите, когато детето не понася докосването на друг човек. С въпроси като "Колко дълга е ръчичката ти?", "Къде е коремчето ти?", "Ощипи бузки" детето може само да свърши част от работата на физиотерапевта. Последният вид масаж е inanimate massage - той е особено любим на децата с аутизъм. Прилича повече на игра и се състои в увиване и търкаляне в одеяло или мрежа, търкаляне по пода и др. Ако децата са повече, могат да се дърпат в одеялото, да се люлеят в завивка и т.н. Положителните последствия от релаксацията са доказани от множество изследвания. Темпъл Грендин, високофункционираща жена с аутизъм, твърди, че една машина я е научила да отдава нежност и любов. Тя е създател на т.нар. "стискаща" машина (squeezing machine). Изработена е изцяло от силикова пяна. Осигурява налягане върху широки части на тялото. Терапевтите са установили, че силното притискане има успокояващ ефект при хиперактивно поведение. Днес "стискащи" машини се използват в много клиники за аутистични и хиперактивни деца. 10. Диети и хранителни добавки Търсейки лек за аутистичния синдром, учените установяват, че голяма част от децата с аутизъм, страдат от недостиг на някои биохимични субстанции - витамини, минерали, хормони, и стигат до извода, че набяването им би повлияло положително върху цялостното състояние на децата. Истински бум в повлияването на аутистичните симптоми бележи третирането с витамин В6 и магнезий. Като всяко ново нещо в начало е било прието с голям скептицизъм от страна на медици изследователи, въпреки отзивите на родители и психолози. Всеки ден обаче полезността му става все по-неоспорима. Голяма част от аутистичните деца страдат от недостиг на витамин В6 в организма. Той се приема като хранителна добавка в големи дози, съчетана с магнезий. Доста популярна теория, която поражда GFCF (Gluten free Casein free) диетата, предполага, че пептидите, доставени от глутеина и казеина, които обикновено се разграждат и изхвърлят от организма, се просмукват през чревната мембрана у хората с аутизъм, достигат до нервната система и възпрепястват трансмисията на нервните сигнали. В проучване, проведено от Whitely, Rodgers, Savery, Schattock през 1999г., 22 деца били поставени на GFCF диета за срок от 6 месеца. След първите три месеца у всички се наблюдавали подобрения в областта на вербалната и невербалната комуникация, търсенето на внимание, моторните умения, концентрацията, тревожността. Някои учени твърдят, че въвеждането на диетата достатъчно рано може дори да излекува аутистичните симптоми. За да бъде ефективен, всеки подход трябва да бъде пределно гъвкав, да разчита на позитивна подкрепа, да може да бъде регулярно оценяван и да работи за плавен преход към следващ етап на развитие. Добрата програма би трябвало да включва както работа с детето и с родителите и с учителите, с цел осигуряване на умения във всякакви условия, така и лична емоционална подкрепа. Някои аутисти успяват да развият висока степен на самостоятелност, най-вече поради правилно и навреме стартирало обучение. Други обаче се нуждаят от помощ и подкрепа през целия си живот. В медицинския смисъл на думата "лекарство" за первазивни разстройства няма, както няма лекарство за различията. Някои симптоми обаче могат да бъдат минимизирани с времето, а други - напълно отстранени. При правилна интервенция, поведението при тези деца може да бъде положително променено, но това изисква много любов, време и всеотдайност. Литература: Боянова, Зл. „Диагностика и терапия при генерализирани разстройства на развитието” , 2006г., гр. София Матанова, В. „Аутизъм”, 2007г., гр. София Шапкова-Танева, П. „Аутизъм: От теоретическото разбиране към психолого-педагогическото въздействие”, Специална педагогика, бр. 2, 2004г. www.webmd.com - Autism Therapies: ABA, RDI, and Sensory Therapies www.autism.about.com - Speech Therapy for Autism: The Basics