Герминогенни (герминативни) тумори на тестиса - епидемиология и фактори на риска

Ракът на тестиса представлява сравнително рядък тумор, както в абсолютни цифри, така и в сравнение с други нозологични форми. Дори в страните с високо ниво на заболеваемостта от тази патология, като Дания и Швейцария, на злокачествените новообразования на тестиса се падат около 1-2% от общия брой злокачествени тумори при мъжете. 95% от туморите на яйчника представляват герминативно клетъчни тумори (семиноми и несеминоми); 4% са лимфомите, срещащи се предимно при мъжете над 50 годишна възраст; 1% са туморите на тестиса с рядък хистологичен строеж, например лайдигоми (тумори от клетките на Лайдиг) и сертолиоми (тумори от клетките на Сертоли), а също и саркоми и др. По-долу ще се запознаем с герминогенните тумори на тестиса, имащи някои разлики от другите тумори на тестиса.

Първо, тези тумори се срещат при мъжете в младата и средна възраст. Честота на възникването им нараства по неизвестни до момента причини, особено в популациите на белите мъже. Освен това, тези тумори в болшинството случаи се подават на успешно лечение, благодарение на високата им чувствителност към химиотерапия и лъчетерапия. Понастоящем, герминогенните тумори на тестиса се описват като модел на възможно излекуване от злокачествен тумор. Имайки предвид, че тези тумори са типични за млади мъже, се поставят и проблемите за тяхната потенция – както коитална, така и възпроизводствена, но пред тези два проблема, по-важни са проблемите за евентуално развитие на вторични тумори или наличието на ефекти на отсрочена токсичност.

Епидемиология
. Заболеваемост в различни популации – съществуват забележими различия относно честотата на заболеваемостта от герминогенни тумори на тестиса в различните страни. Най-високи нива се забелязват сред белокожите мъже. Заболеваемостта е около 8 случай на 100 хиляди мъже в Норвегия, Дания, Швейцария. В пределите на Европа се отбелязва т.нар. “северо-южен” градиент с нива в Дания, например пет пъти по-високи за разлика от Испания или Португалия. Значително по-ниски нива на заболеваемост се наблюдава при чернокожите мъже от Америка, в сравнение с белокожите, а в същото време мъжете с азиатска и испанска раса, заемат междинно положение спрямо белите и черните мъже. Съществуват и значителни различия в заболеваемостта между северните страни, като на първо място по заболеваемост е Дания, следвана от Норвегия, Швеция и Финландия. Тези различия между расовите групи, особено в пределите на една географска зона, потвърждават възможността и за наличието на генетичен компонент в етиологията на дадено заболяване.

2. Възраст – ракът на тестиса е необичаен с това, че за разлика от другите солидни тумори, нивото на заболеваемостта не се увеличава с възрастта, а достига своя пик във възрастовата група от 25 до 34 години. И двата хистологични варианта – семиномния и несеминомния, най-често се диагностицират до 50-тата година. Пикът за несеминомния вариант е между 20 и 25 години, а на семиномния – между 30 и 45 години. Така например, в АНглия и Уелс, ракът на тестиса най-често бива представен от злокачествен тумор при мъже под 50 години (с изключение рака на кожата), като половината от тези мъже са във възраст под 35 години, т.е. в населението в трудоспособна възраст. Във връзка с това, продължителността на живот на такива пациенти има голямо социално-икономическо значение.

3. Тенденция за повишаване на заболеваемостта – напоследък се очертава именно тази тендеция – към нарастване на броя заболели от това страдание, както от семиномен тип, така и от несеминомен.

4. Смъртност – смъртността от това заболяване нараства от началото на ХХ-ти в. до средата на седемдесетте години, когато, за първи път е отбелязано намаление. Това се явява резултат от повишаване на ефективността на химиотерапията (комбинацията с включването на цисплатината) и усъвършенстване на лъчевата терапия, а също и внедряването на методиката за определяне на туморните маркери, а също и нови възможности за радиологични изследвания. Започвайки от 90-години на ХХ-ти век, интензивното провеждане на химиотерапия оказва своя благоприятен ефект. С цел намаляване на токсичността на химиотерапевтиците, се назначават блокатори на 5-хидрокситриптамина (антиеметици) и колониестимулиращи фактори. Резултатът от тези нововъведения, довежда до признанието на Световната медицинска общност, че този вид тумори са с максимални показатели за пълно излекуване, като само в най-занемарените случаи лечението е неефективно. Отчитайки младата възраст на болшинството от пациентите, тези резултати представляват сами по себе си значителна победа, тъй като повишават показателя за продължителност на живот. Намаляването на смъртността е актуален проблем, особено за хора в младата възраст.

Късно поставената диагноза може да доведе до разпространение на болестта, което в свой ред усилва токсичността и продължителността на последващата терапия. Затова е важно мъжете да се самоизследват, но за съжаление този метод все още се прилага твърде малко и едва ли може да способства за ранната диагноза. Съвършената неяснота на младите мъже относно възникването у тях на тумори на тестиса, както и смущението, срама и страха, карат пациентите да се обръщат по-късно към лекарите. Ето защо, от особена важност е лекарите, към които пациентът се е обърнал за първи път за помощ, и то със съмнение за такъв процес, да подходят с особено внимание, загриженост и близост към такива пациенти, давайки им цялото си внимание.

Етиология и фактори на риска

Без значение на голямото количество изследвания, насочени към изучаване на епидемиологичните особености и фактори на риска за развитие на рака на тестиса, етиологията на тази форма и до момента е неясна. Остава и напълно неизвестно защо се увеличава заболеваемостта от рак на тестиса. Натрупването на все повече данни за ролята на наследствеността и факторите на външната среда, особено в ранна възраст, вероятно биха хвърлили допълнителна светлина върху проблема.

1. Генетични фактори – постоянните различия в нивата на заболеваемост между различните расови групи в една географска зона потвърждават значението на генетичните фактори в развитието на заболяванията. За пример могат да служат различия в заболеваемостта между афро-американците, латиноамериканците и белокожите американци (нивото на заболелите в последните е значително по-високо, спрямо предходните). Съществуват и значителни различия в заболеваемостта в северна и южна Европа.

2. Семейни случаи – изследванията върху семейните случаи от рак на тестиса и опити за идентификация на отговорните за възникване на туморите на тестиса гени, предоставя все по-голяма информация, и потвърждава значението на генетичните фактори в етиологията на рака на тестиса. Доколкото изследователите потвърждават, че родството от първа степен се явява фактор на риска, вероятността да заболеят от рак на тестиса бащата и синовете е около 2 до 4 пъти по-висока, отколкото в обичайната мъжка популация, а за братята на пациентите приблизително 8 до 10 пъти по-висока също. Родствениците на болните с тумори на тестиса имат повишен риск от развитие в тях на тези заболявания, а също и по-често при тези, които са страдали от едностранен или двустранен крипторхизъм. В литературата съществуват данни и за възможността за рецесивно унаследяване на заболяването (вж. проучванията на Nicholson PW, Harland S. Inheritance and testicular cancer. Br J Cancer 1995 и  Harland SJ, Nicholson PW. Implications of a hereditary model for testicular cancer. In: Jones WG, Appleyard, I, Harnden, P and Joffe, JK (eds.). Germ Cell Tumours IV. John Libbey, London 1998).

3. Установяване факторите на риска – крипторхизмът е един от най-добре изучените фактори, който е рисков за започване на това заболяване. Неспуналият се тестси, увеличава риска от възникване на рак на същия тестис приблизително около 5 пъти в сравнение с популацията. Риска става значително по-висок (повече от 10 пъти) при мъжете с двустранен крипторхизъм. Сам по себе си, обаче, крипторхизмът не може да обясни изцяло повишаването на заболеваемостта от рак на тестиса в различните популации в света. До този момент, не е ясно, явява ли се ранната корекция на крипторхизма профилактика срещу рака на тестиса или не. Освен крипторхизмът, друг проблем се явява и безплодието. Принципно, то можге да се яви като повишаващ риска фактор, но в съвкупност с други фактори. При мъжете с безплодие, като правило, тестисите са хипотрофични, и такива пациенти имат повишен риск от развитие на вътрепротокова герминогенна неоплазия, която в продължение на близките десет години се трансформира в инвазивен рак. Съществуват и няколко вида патологии на пикочо-половата система, които са асоциирани с висок риск от развитие на рак на тестиса. Болшинството от тях възникват в периода на ембриогенезата. Това са анатомични дефекти на бъбрека (двоен бъбрек, удвоение на урутера), ингвинална херния, атрофия на тестиса, хипоспадиас и варикоцеле. В няколко изследвания е показано, че токсикозата на бремеността, преживяна от майката, в резултат на хиперсекреция на естрогени, или продължителен прием на естрогени от майката по време на бременността, повишава риска от възникване на рака на тестиса при синовете. Високите нива на естрогени в кръвта на майката по време на ранния ембрионален период може да бъде общ етиологичен фактор за някои по-горе указани патологични състояния, вкл. и крипторхизъм, урогенитална патология, а също и лошо качество на спермата. Очевидно е, че ранното полово съзряване също може да се свърже с повишаването на риска от развитие на рака на тестиса. Доказано е, че ранния пубертет не повишава абсолютния риск от рак, но може да бъде способстващ фактор във възникването на рака в ранна възраст. Освен това, недостетъкът на физически упражнения и воденето на заседнал начин на живот, също са вид риск за развитие на това заболяване. В същото време няма данни за това дали механичната травма повишава риска от заболяването, както и липсват данни за връзката между нередовния и късен полов живот, затлъстяването, носенето на тесни панталони като фактори за развитие на рака на тестиса.

Заключение

Без значение, че в последно време се появиха достатъчно съобщения за това, че акът на тестиса, вероятно има и пренатална етиология (особено хиперестрогенемия при майката), въпросът за етиологията на тази нозологична единица остава открит за изучаване. Днес за установени фактори на риска се посочват възрастта от 15 до 50 години, принадлежността към бялата раса, крипторхизма в анамнезата, наличие на вътрепротокова неоплазия в тъканите на тестиса, ингвинални хернии, хипотрофия на тестиса и наследствени фактори.