Автоимунен тиреоидит на Хашимото - тема 39

3.4. Тиреоидит
Възпалителните заболявания на щитовидната жлеза могат да бъдат резултат от увреждащото действие на бактериални, вирусни, гъбични и протозойни причинители, резултат от
физически въздействия като радиационно облъчване или лъчелечение в областта на шията, както и да са изява на сложни автоимунни взаимодействия. По-подробно са разгледани подострият тиреоидит на Де Кервен и подострият лимфоцитен тиреоидит. Тиреоидитите, свързани с бременността, са описани отделно.
Подострият грануломатозен тиреоидит (тиреоидит на Де Кервен) има честота, равна на 1/5 до 1/8 от честотата на ББ, като отново е по-чест при жени. Патогенезата му не е напълно изяснена, но се смята, че се причинява от вирусна инфекция или че тя е пусковият механизъм. Клиничната картина е характерна – болка в областта на шията, често ирадираща към хомолатералното ухо, общи симптоми на тиреотоксикоза и симптоми на подлежащата инфекция – отпадналост, мускулна болка и фебрилитет. Болезнената при палпация гуша и ускореното утаяване на еритроцитите (СУЕ > 40 mm) са най-информативните физикални и лабораторни находки. Възможно е наличието на лека анемия и левкоцитоза. Радиойодкаптацията е силно потисната
(най-ниска от всички тиреоидити). Първата, тиреотоксична, фаза продължава от две до десет седмици, след което претърпява обратно развитие. Състоянието се обозначава като тиреотоксикоза без хипертиреоидизъм, тъй като изръсването на тиреоидни хормони в кръвообращението се дължи на деструкцията на жлезата.

Приложение 10:
Симптоматично лечение на подострия грануломатозен
тиреоидит:
− Prednisone 40 mg дневно за 1 седмица. След това се продължава с 30 mg дневно за още една седмица с последващо плавно намаляване на дозата с по 5 mg на седмица. Лечението повлиява болковия симптом.
− Аспирин 600 mg три пъти дневно (дозата може да се увеличава до ДД 3600 mg).
− Бета-блокер – Propranolol 40-120 mg/ден или Atenolol 25- 50 mg/ден.
Подострият лимфоцитен тиреоидит („тих”, безболков) и постпарталният тиреоидит се приемат за варианти на тиреоидита на Хашимото. В основата и на трите вида тиреоидит е залегнал цитотоксичен клетъчномедииран автоимунен деструктивен процес.
Приликите между подострия лимфоцитен и подострия грануломатозен тиреоидит са в наличието на фазовост в протичането и съчетанието на тиреотоксикоза без хипертиреоидизъм в първата фаза. Разликите са в липсата на болков синдром и по-високия риск от развитие на траен хипотиреоидизъм при лимфоцитния тиреоидит. Честотата на трайния хипотиреоидизъм след лимфоцитен тиреоидит е 6%, като той може да се развие и след различно дълъг период на
еутиреоидизъм. Препоръчва се провеждането на ежегоден скрининг на тиреоидната функция.
4. Лечение на първичния хипотиреоидизъм
4.1. Явен първичен хипотиреоидизъм
Причинява се от първично заболяване на щитовидната жлеза.
Лабораторната находка включва високо ниво на ТСХ и ниска плазмена концентрация на fT4. Симптомите са неспецифични, най- често се изразяват с непоносимост към студ, сънливост, нарушени паметови възможности, констипация, брадикардия, суха и студена кожа, дрезгав глас (оток на гласните връзки) и други. Сериозни усложнения са сърдечната недостатъчност и микседемната кома.
При деца ранното нарушение на щитовидната функция причинява различна по степен олигофрения (хипотиреоидизмът, дължащ се на йоден дефицит, е водеща причина за умствено изоставане в световен мащаб).
Честотата на хипотиреоидизма е 0,3-0,4% с превалиращо засягане на женския пол. Най-често се дължи на автоимунно заболяване, по-редки причини са ятрогенният постоперативен хипотиреоидизъм, пострадиационният, медикаментозният, амиодарон- и литий-индуцираният и вроденият хипотиреоидизъм. На световно ниво йодният дефицит е водеща причина за
хипотиреоидизъм.
Лечението на хипотиреоидизма е заместително – с левотироксин и 1,8 μg/kg при автоимунен тиреоидит и около 2 μg/kg след тотална тиреоидектомия. Най-подходящата доза за пациента се преценява индивидуално, варира в твърде широки граници и зависи от множество фактори.
При млади пациенти без никакви заболявания цялата субституираща доза може да бъде дадена наведнъж. При болни > 60 год. и тези със ССЗ заместването се извършва постепенно, като се започва с ниска начална доза – 25 μg, която бавно се повишава през 4-6 седмици. Критерий за достатъчност на дозата е нивото на ТСХ – то трябва да бъде в референтни граници, като при младите пациенти се целят стойности в долната половина на нормата.
Качеството на живот не зависи от скоростта на титриране на дозата. Таблетките левотироксин се приемат сутрин на гладно или вечер преди лягане (тогава дозата за постигане на еутиреоидно състояние като цяло е по-ниска). Абсорбцията на лекарството се повлиява от едновременния прием на жлъчни соли, антиацидни медикаменти, препарати, съдържащи желязо, калциев карбонат, алуминиев хидроксид и Sucralfate. Те трябва да се приемат с разлика от 2 до 4 часа от времето за приемане на тиреоидния хормон. Някои ензимни индуктори като Phenytoin, Carbamazepine, Fenobarbital и Rifampicin причиняват бързо метаболизиране и ускорен клирънс на левотироксин, което налага повишаване на дозата му.
Значителен процент от пациентите продължават да имат симптоми на тиреотоксикоза дори и след като субституиращото лечение е довело до постигане на оптимално ниво на ТСХ. Това може да се дължи на недостатъчна ендогенна продукция на Т3 от щитовидната жлеза. Въпреки това комбинираната терапия с едновременен прием на левотироксин и трийодтиронин (T4/T3
заместително лечение) не се препоръчва при първичен хипотиреоидизъм. Това което може да бъде направено, въпреки че тази практика не е подкрепена от достатъчно доказателства, е да
се повиши още дозата на левотироксин до изчезване на остатъчните оплаквания на пациента, като ТСХ в този случай ще се поддържа на долната граница на нормата. Важно е при тези пациенти първо да се изключат някои често асоциирани автоимунни заболявания захарен диабет тип 1, автоимунен адреналит, мегалобластна анемия при дефицит на вит. В12,
целиакия ( глутенова ентеропатия) .
Приложение 11:
Лечение на първичния хипотиреоидизъм:
− Млади и здрави пациенти – левотироксин цялата субституираща доза наведнъж – 1,8 μg/kg при автоимунен тиреоидит и около 2 μg/kg след тотална тиреоидектомия.
− Възрастни пациенти > 60 год. и при придружаващо ССЗ – постепенно заместване, като се започва с ниска начална доза – 25-50 μg.
− Бавно титриране на дозата през 4-6 седмици съобразно нивото на ТСХ.
− При постигане на стабилен еутиреоидизъм ТСХ се измерва веднъж годишно.
− При персистиране на симптоматиката на фона на постигнат лабораторен еутиреоидизъм – да се повиши дозата на левотироксин (до ниско нормално ниво на ТСХ) и да се изключат асоциирани с автоимунния хипотиреоидизъм заболявания.
4.2. Субклиничен хипотиреоидизъм (СХипоТ)
Субклиничният хипотиреоидизъм е лабораторна диагноза, при която повишеното ниво на ТСХ се съчетава с нормална концентрация на fТ4. Други причини за подобна лабораторна находка са нетиреоидно заболяване, възстановителна фаза на тиреоидит и лечение с рекомбинантен ТСХ. Честотата на СХипоТ варира между 4 и 8,5%.
Рискът за преход на СХипоТ към явен хипотиреоидизъм показва зависимост от нивото на ТСХ и наличието на анти-ТРО антитела. При ТСХ < 6,0 mU/L кумулативният риск за развитие на
явен хипотиреоидизъм е близък до 0, при ТСХ между 6,0 и 12 mU/L
рискът се повишава на 42,8%, а при ТСХ > 12 mU/L достига 76,9%.
Съчетанието на висок титър на анти-ТРО антителата с ниво на ТСХ между 6,0 и 12 mU/L повишава риска до 80%. Извън този интервал наличието на анти-ТРО антитела се свързва с 40% риск от преход на СХипоТ в явен такъв.
В едно проучване проследяването на пациенти със СХипоТ за период от 20 години не показва значимо повишение на заболяемостта и смъртността от ССЗ. В други две наскоро публикувани проучвания (метаанализи) се регистрира повишена честота на коронарната съдова болест. Все още няма достатъчно доказателства за необходимостта от лечение на СХипоТ. Въпреки това пациентите със СХипоТ и необяснима умора или нарушена памет биха се повлияли благоприятно от тримесечен курс на лечение с левотироксин. Трябва да се отбележи обаче, че наличието на
СХипоТ при пациенти над 85-годишна възраст се свързва с намалена смъртност.
4.3. Литий-индуциран хипотиреоидизъм
Лечението с литий-съдържащи препарати води до поява на гуша при 50% от пациентите. Честотата на субклиничния и на явния хипотиреоидизъм при лечение с литий е съответно 20-30% и 4,4%. Следователно при всички пациенти на лечение с литиеви препарати е препоръчително да се провежда скрининг на тиреоидната функция на всеки 6-12 месеца. При ниво на ТСХ > 4,0
mU/L се започва лечение с левотироксин с цел предотвратяване на нарастването на гушата.
5. Нарушения на тиреоидната функция, възникнали по време на бременността и в постпарталния период
5.1. Хипер- и хипотиреоидизъм по време на бременността
Необходимата йодна суплементация по време на бременност е 250 μg. Под въздействието на повишените естрогенови нива тироксин-свързващият глобулин се повишава, а следователно и
нивата на ТТ4 и ТТ3. Установяват се нови по-високи нормални нива на периферните тиреоидни хормони, а ТСХ се понижава < 0,4 mU/L и това е нормална находка в първия триместър на
бременността. Хипоталамо-хипофизо-щитовидната ос на фетуса започва да функционира около 12-ата гестационна седмица, а дотогава правилното развитие на ембриона е изцяло зависимо от
тиреоидните хормони, доставени от майката.
Хипертиреоидизмът по време на бременността обикновено се дължи на преходната хипертироксинемия. Честотата на гестационния хипертиреоидизъм е 2-3% сред европеидната раса и около 11% сред азиатската. Базедова болест се диагностицира при 0,01-0,02% от бременните жени.
Нелекуваният хипертиреоидизъм по време на бременността повишава риска от спонтанен аборт, прееклампсия, ниско тегло на плода при раждане, вродени малформации, а ако причината за
хипертиреоидизма е ББ – от фетален и неонатален хипертиреоидизъм и свързаните с него сърдечно-съдови, мускулно-скелетни и други усложнения.

Гестационният транзиторен хипертиреоидизъм възниква в първия триместър на бременността и при 50% от случаите се съчетава с хиперемезис гравидарум. Диагнозата се подозира при симптоми на хипертиреоидизъм, появили се при бременна жена на фона на липсващи обективни признаци, насочващи към автоимунна тиреоидна болест – гуша, ТАО и при негативни ТРАТ.
В повечето случаи симптомите са леко изразени и обикновено преминават спонтанно до 18-ата гестационна седмица.
Диагнозата ББ по време на бременността трябва да се подозира при наличие на дифузна гуша, очна симптоматика (ТАО) или претибиален микседем и позитивни ТРАТ. Препоръчва се лечението да се проведе с тиреостатични медикаменти. Цели се с най-ниската възможна доза тиреостатик да се поддържа ниво на fT4 в горната граница на нормата. Тиреоидната функция се проследява на всеки 6-8 седмици. Често е възможно тиреостатичното лечение да бъде прекратено в третия триместър. В случаите на резистентност към медикаментозното лечение оперативното лечение се извършва във втория триместър на бременността.
Жените с установена ББ, които планират забременяване, е добре да бъдат насочени за оперативно или радиойодлечение (не по-късно от 6 месеца преди планираната концепция), за да може забременяването да бъде осъществено на фона на стабилно еутиреоидно състояние.
Рискът от фетален и неонатален хипертиреоидизъм може да бъде преценен чрез определяне нивото на ТРАТ. Препоръчва се измерването на ТРАТ да бъде направено в първия или втория
триместър на бременността при всички жени с история за ББ и особено при тези от тях, които са лекувани с радиоактивен йод.
При позитивни титри на антителата повторното измерване се предприема в третия триместър. Ако ТРАТ са все още повишени, стриктното проследяване на феталната тиреоидна функция за
изява на хипертиреоидизъм е задължително.
Приложение 12:
Лечение на ББ по време на бременността:
− Монотерапия с PTU в първия триместър, MMI – във втори и трети триместър.
− Нивото на ТСХ да се поддържа в долната половина на нормата, а на fT4 – в горната половина на нормата.
− Дозата се титрира на всеки 4-6 седмици.
− Препоръчва се определяне на нивото на ТРАТ.

В самото начало на гестационния хипотиреоидизъм нивото на ТСХ може да бъде нормално при ниска стойност на fT4.
Определянето на свободния тироксин по време на бременност обаче среща големи аналитични затруднения. Освен това засега няма ясно становище по въпроса какво да бъде поведението при
такава лабораторна находка. При повишаване на ТСХ > 4,0 mU/L рискът от поява на усложнения по време на бременността вече става значителен. Следователно субклиничният хипотиреоидизъм
(ТСХ > 4,0 mU/L при нормално ниво на fT4) при бременни жени трябва да бъде лекуван. Жените с необясним инфертилитет или хабитуални аборти и субклиничен хипотиреоидизъм може би също
биха имали полза от лечението с левотироксин.
Доказването на явен хипотиреоидизъм (високо ниво на ТСХ и ниско ниво на fT4) по време на бременността налага незабавно да бъде започнато заместително лечение с цялата необходима доза левотироксин.
Приложение 13:
Лечение на хипотиреоидизъм по време на бременността:
− Субклиничният хипотиреоидизъм при бременни жени трябва да бъде лекуван (започване на лечение при ТСХ > 4,0 mU/L).
− Лечението на изявения хипотиреоидизъм по време на бременността налага незабавно започване на заместително лечение с цялата необходима доза левотироксин.
− Жени, които вече провеждат лечение за хипотиреоидизъм и
планират забременяване, трябва да повишат дневния си прием на левотироксин с 30% при доказване на бременност.
− Целта на лечението е поддържане на ниво на ТСХ между 1 и 2 mU/L и на fT4 в горната граница на нормата.
− Титрирането на дозата се извършва според нивото на ТСХ, измервано на всеки 4-6 седмици.
5.2. Постпартален тиреоидит
Постпарталният тиреоидит е синдром, който се характеризира с транзиторно или трайно нарушение във функцията на щитовидната жлеза, появило се в първата година след бременността. В основата му е автоимунно възпаление. В Холандия честотата на постпарталния тиреоидит варира между 5,2 и 7,2%. Класическото му протичане е бифазно – тиреотоксична
фаза се последва от хипотиреоидна. Може да се развие и след спонтанен аборт – симптомите се появяват около 5-ата-20-ата гестационна седмица. Тиреотоксичната фаза е самоограничаваща
се. Най-важно е да бъде разграничена от ББ (ниво на ТРАТ). Хипотиреоидната фаза, която настъпва около 4-8 месеца след раждането и продължава близо 4-6 месеца, е по-сериозен
клиничен проблем. Честотата на трайния хипотиреоидизъм при жени с история за постпартален тиреоидит варира между 12 и 61%. Тъй като развитието му може да се предхожда от различно
продължителен период на еутиреоидизъм, скринингът на жените с история за постпартален тиреоидит се провежда ежегодно (измерва се ниво на ТСХ).