Сблъскахте ли се " челно " с коронавируса?

Здравейте, колеги. С настъпването на втората вълна на ковид пандемията, все повече хора ме търсят за съвет какво е поведението ни в Германия, с какво лекуваме пациентите и т.н. Работя в средно голяма болница близо до Берлин, но сме в постоянен контакт с колегите от Шарите (Берлин), като пациентите с ковид в реанимация ги визитираме всеки ден телеметрично и с Шарите.

Първо искам да изкажа възмущението си от отношението както на голяма част от колегите, така и на немедицинските лица. С това поведение очаквам до 6000-7000 случая на ден другата седмица с по 70-80 смъртни случая. Възмутително е поведението към болестта, което не се основава на никакви научни изследвания и доказателства. Абсурдно е шефът на Пирогов, който не е нито вирусолог, нито анестезолог, нито интернист, да се изказва, че вирусът е тунингован в някоя лаборатория. Има ли каквито и да е доказателства за това или просто на нас така ни се струва, защото ние не можем да си го обясним? При липса на достатъчно познания, конспирацията влиза в ход. А на ограничения народ само това му дай - конспирации, илюминати, масони, нов световен ред. Как е възможно през 2020 година в ЕС да мислим като през Средновековието??? И да не тръгне някой да ми обяснява, че "има нещо съмнително", защото ако някой разсъждава по този начин или да си скъса дипломата, или да отиде на психиатър! Медицината е наука, а не конспиративно видео в YouTube!

Сега конкретно за лечението - какво даваме на пациентите в Германия, болни от ковид? Нищо! Освен ако не се нуждаят от кислород, тогава им даваме кислород! Това е! И каква ни е смъртността? Една от най-ниските в Европа, въпреки че населението на Германия е най-затлъстялото в Европа и с най-ниската продължителност на живота в цяла Западна Европа!

Чета какви ли не безумни лечение в България: Аспирин, ибупрофен, парацетамол, витамин С, антибиотици, Антистенокардин, кортикостероиди, ремдесивир!!! WTF, колеги???

Медицината се основава на научни доказателства. Има ли ясни доказателства, че натъпкването на пациент с всички тези лекарства му помага да оздравее по-бързо? Има ли проучвания, които категорично да подкрепят лечението с тези препарати? По този начин освен, че можем да навредим, хабим и излишен финансов ресурс.
Едно по едно: аспирин - ако е от 100 мг може и да не вреди, може и да помага, но намалява ли действително риска от коронарни усложнения? По-високи дози смъкват температурата и отслабват имунната система. Температура не се сваля, освен ако не е над 38,5, като новите изследвания показват над 39,0! Температурата и възпалението са защитни реакции на организма. Същото е положението с ибупрофен и парацетамол. В допълнение, ако приемем че коронавирусът причинява васкулит, засягащ коронариите и бъбреците, то скапваме сърцето и бъбреците с него. Ибупрофенът е абсолютно противопоказен при коронарна болест на сърцето и бъбречна недостатъчност. Ако даваме аспирин, защо ще добавяме и антистенокардин, който в Германия изобщо не се използва? И в допълнение Фраксипарин? На лежащо болни е необходима профилактика срещу тромбози с фраксипарин или хепарин и това стига. Освен ако няма ясни доказателства за минимум NSTEMI. Даването на кортикостероиди не подобрява прогнозата. Има някои проучвания, които показват по-малък брой дни на апаратна вентилация, като дори за това няма сигурни доказателства, като крайният outcome не е по-различен от този на пациенти, които не получават кортикостероиди. Нещо повече, кортикостероидите отслабват имунната система, една от причините за високата смъртност в Италия в началото на пандемията е масовото използване на кортикостероиди. Освен това предизвиканата от тях хипергликемия води да увеличаването на свободния СО2 и Н2О, образувани от метаболизма на глюкозата. Която от своя страна също подтиска имунната система. Хиперкапнията предизвиква свиване на белодробните съдове и развитие на пулмонална хипертония.
Даването на антибиотик с постъпването на пациент с ковид в реанимация не намалява риска от развитието на бактериални усложнения, а само увеличава риска от мултирезистентни щамове. Ако се колебаем дали да включим антибиотик, то тогава да изпратим бронхиален секрет и да наблюдаваме лабораторията. Класическият пациент с ковид има следните инфекциозни параметри: CRP около 75, левкопения, PCT<0,5, т.е. без каквито и да е данни за бактериална инфекция. Съветвам да изследвате PCT поне на 48 часа и ако той се покачи над 0,5, да се включи антибиотик. Това е най-добрият показател за наличие на бактериална инфекция. За ремдесивира няма доказателства, че подобрява прогнозата, прилича ми на същата истерия като с хлорхинолона. Антивирусните препарати дават обаче доста странични действия, затова не го предписваме. Няма нито едно проучване, което да подкрепя по-добра прогноза на пациенти в реанимация, които получават витамин С. Същото е положението и със селена. За цинк и витамин Д нямам наблюдение, но при нас не се дава. Кога да даваме кислород и кога да обдишваме пациента? Целта е рО2 между 60-80 mmHg, за млади пациенти може би между 80 и 100. Хипероксията влошава прогнозата, в някои изследвания до 5 пъти! Правилото при нас е интубация при Хоровиц-индекс под 150. Неинвазивна вентилация (NIV) би могла да се опита според последните проучвания. Маската трябва обаче да лежи плътно и без лекаж! В такъв случай облакът от вируси около пациенти в радиус от 1,5 м не е по-голям, отколкото ако пациентът диша свободно. Ако има лекаж, оставете NIV-a, оставете го, защото защитата на персонала стои на 1во място!!! Ако Хоровиц-индекса персистира под 150 въпреки NIV и кислородотерапия, пациентът бива интубиран от най-опитния реаниматор за да се избегне излагането на вируси в околната среда от многократни неуспешни опити за интубация. След интубирането пациентът се поставя по корем за 16 часа, след което отново се обръща по гръб. При лежането по корем трябва много да се внимава за декубитуси, по-често срещани са, особено по лицето! Ако при лежане по корем настъпи по-нататъшно влошаване, пациентът се обръща отново по гръб! На 16 часа трябва да става обръщането на пациента по гръб и по корем, когато Хоровиц-индексът се качи над 150 при лежане по гръб, може пациентът да бъде оставен в това положение, някои колеги препоръчват обръщането да продължи, докато Хоровица не се качи над 200 mmHg.
Обдишването на пациент с коронавирус става по гайдлайните за ARDS, поради липсата на други проучвания към момента. Аспирирането на секрети от белия дроб да става само със затворена система, за да се избегне образуването на аерозоли! Същото е и положението и с инхалациите - само при крайна нужда! Бронхоскопирането също да става в краен случай!

Двата основни принципи са: Да не вредим на пациента с излишна терапия и да пазим персонала!
Такова е поведението в нашата болница, както казах, всеки ден визитираме пациентите телеметрично с Шарите, както се казва, черпим вода от извора 🙂 Разбира се, в други реанимации може и да има друго поведение, споделям нашия опит.

И последно да споделя кое намирам за абсурдно в отношението в болницата между колеги, в отсъствието на пациент: колеги се снимат по между си без маски и сядат по 5-10 човека да ядат заедно на една маса! Ако един има коронавирус, без да знае, какво следва? Ние трябва да сме модел за подражание! В Германия е забранено свалянето на маска в болницата, освен по време на ядене! А яденето става с не повече от 4ма човека в стая, които да са на разстояние от минимум 1,5 метра един от друг! След наяждане маските се слагат веднага отново! И маската стои над носа! Нека колеги от Пирогов да споделят колко персонал отсъства поради болест?
Както казах, споделям личен опит, лечението и поведението се диктуват от ясни научни доказателства, проучвания и Evidence Based Medicine. Никой не решава да назначава някакво лечение, просто защото така му звучи добре.

Надявам се да не съм досадил твърде много и да съм помогнал. За критики оставам винаги отворен

Не знам кой е този лекар, но има много неверни неща в твърденията му. Някой последовател на Мангъров. Специално за кортикостероидите е точно обратното. Четох в италианската преса, че откакто са въвели за тежките случаи стероидите, смъртността в болниците рязко е намаляла.