Гломерулонефрит - как да се преборим!

Откривам тази тема, за да обменим всички заедно опит в борбата и лечението на гломерулонефрита!

1. Какво представлява гломерулонефритът?
Гломерулонефритът е двустранно възпалително заболяване на бъбреците, което основно засяга гломерулите. Те се явяват основната функционална единица на бъбречната тъкан, които обезпечават от една страна очистващата функция в организма, а от друга имат съществено значение за поддържането на киселинно-алкалното и електролитно равновесие. Благодарение на правилното функциониране на гломерулите от кръвта се очистват непотребни и излишни за организма вещества, като същевременно се запазват необходимите съставки и структури като белтъчните молекули и еритроцитите. Ето защо увредата на гломерулите е свързана със сериозно нарушение в нормалните функции на бъбреците, а оттам и на целия организъм.

В някои случаи гломерулонефритите могат да са вторична проява, т.е. те възникват на базата на подлежащото заболяване. В повечето случаи обаче се касае за първичен гломерулонефрит, чиято причина за възникване остава неясна.

Освен това в зависимост от хода на развитие гломерулонефритите могат да бъдат остри и хронични. Някои от острите форми имат добра прогноза и с подходяща терапия подлежат на пълно излекуване. Хроничните громерулонефрити обаче съставляват трета причина за настъпването на терминална бъбречна недостатъчност, изискваща хемодиализно лечение. Това прави заболяването изключително сериозно и налага бързи и адекватни терапевтични мерки за овладяване на симптоматиката и превенция от евентуална бъбречна недостатъчност.

2. Кои са основните симптоми на гломерулонефрита?
Гломерулонефритите са група нееднородни заболявания, поради което е трудно систематизирането на единни симптоми и оплаквания. Много често се касае за състояния, които се развиват неусетно, без каквато и да е симптоматика и които се диагностицират едва при наличието на бъбречна недостатъчност. Причината за това е, че за разлика от редица други болестни единици, тук категорична субективна симптоматика липсва или ако е налице, тя рядко се свързва с бъбречен произход. Освен това значение има и проявата на болестта – дали тя е остро възникнала, когато симптомите са по-изразени и по-динамично променящи се във времето, или има хроничен ход, когато оплакванията са значително по-малки и имат по-неспецифичен характер.

Най-често субективните оплаквания на пациента се изразяват в:

- лесна умора, отпадналост
- артериална хипертония, която трудно се повлиява от лечение

- кръв в урината (хематурия)
- отоци в областта на лицето, ръцете, по-рядко в краката особено рано сутрин
Подобни оплаквания са твърде неспецифични и рядко насочват вниманието на лекаря към търсенето на евентуална бъбречна патология. Относително по-категорични са лабораторните изследвания, които вече на свой ред подсказват увреда на бъбреците:

- протеинурия (наличие на белтък в урината) – това е основен и най-постоянен симптом на гломерулните заболявания. Обикновено при филтрацията на кръвта през гломерулите се излъчва изключително малко количество белтъци, тъй като тези молекули имат важно значение за нормалното функциониране на организма като цяло поради което и организмът се стреми да ги запази. Обикновено се смята, че до 150 mg за 24 часа е нормалната бъбречна белтъчна екскреция. При гломерулните заболявания обаче се наблюдава увреждане на различни компоненти на гломерула, в резултат на което се нарушава и нормалната му филтрационна способност. Най-често настъпва образуването на пори в мембраните на гломерулите, които водят до повишена пропускливост за белтъчните молекули. В зависимост от количеството отделен с урината белтък протеинурията бива лека – до 1g/24 часа, умерена – до 3g/24 часа и тежка – над 3g/24 часа. Освен това в зависимост от вида на филтрираните белтъчни молекули протеинурията бива селективна – т.е. в урината се отделят предимно нискомолекулни белтъци като албумин например, и неселективна – когато в седимента се откриват редица високомолекулни белтъци.
хематурия – освен явното наличие на кръв в урината е възможна и появата на т.нар. микроскопска хематурия, т.е. откриването на еритроцити в урината само с помощта на микроскопско изследване. Обикновено в този случай симптомът е безболков, което забавя поставянето на диагнозата. За сигнификантна хематурия се приема наличието на повече от 3 еритроцита на зрително поле в уринния седимент.

3. Как може да се постави диагнозата гломерулонефрит?
Специфични симптоми при гломерулонефритите липсват. Ето защо и първият алармиращ сигнал, че съществува бъбречен проблем, остава изследването на урината, което се приема за рутинна процедура. Установяването на еритроцити или левкоцити в урината, повишено отделяне на белтък недвусмислено насочва вниманието на лекаря към наличието на бъбречно заболяване. Едновременно с това регистрирането на увеличен креатинин в урината подтвържава съмнението за бъбречната увреда, но все още не дава представа за характера на това нарушение.

Изобразителните методи като рентгенография с и без контрастно вещество, ехография, компютърната томография също показват различно по степен бъбречно засягане, като от важно значение е симетричността в нарушенията. И тези методи обаче не са в състояние да поставят дефинитивно диагнозата гломерулонефрит.

Това е постижимо единствено с прилагането на бъбречна биопсия. С помощта на специална игла се взима малко тъкан от бъбреците, която в последствие се изследва микроскопски и имунологично. Този метод поставя диагнозата гломерулонефрит и освен това определя и вида на гломерулното засягане, което има отношение към терапията.

4. Какво е лечението на гломерулонефрита?
В понятието гломерулонефрит се включва нееднородна група заболявания. Поради тази причина и лечението на болестта често е различно и зависи от конкретния вид на гломерулно засягане.

Най-общо острите форми на болестта (има се предвид острия постстрептекоков гломерулонефрит) имат самоограничаващ се характер и обикновено изискват само симптоматично лечение. Този вид заболяване почти никога не води до хронична бъбречна недостатъчност.

Хроничните гломерулонефрити обаче изискват задължително лечение, което бива два основни вида:


патогенетично – насочено към потискане на имунологично обусловения възпалителен процес в бъбреците
симптоматично – насочено към протекция на бъбречната тъкан.
Патогенетичната терапия включва прилагането на кортикостероиди, имуносупресори и цитостатици, които модулират възпалителния процес в бъбреците и до известна степен подобряват прогнозата на заболяването.

Симптоматичното лечение зависи до голяма степен от вида на синдрома, който придружава гломерулонефрита. При наличието на нефритен синдром се препоръчва строго ограничаване приема на течности и на готварска сол, прилагането на мощни дози диуретици, които да засилят диурезата. Ако обаче не настъпи съществено подобрение на олигурията, се налага спешна хемодиализа. Нефрозният синдром изисква също прилагането на диуретици, но в значително по-малки дози, както и вливането на албумин поради ниските серумни нива на протеина. Едновременно с това се прибавя и антикоагулант (хепарин), който профилактира повишения риск от тромбемболизъм, както и статини – медикаменти, които имат ефект върху нарушения липиден статус.

И двата вида синдром изискат стриктен контрол на артериалното налягане и неговото активно лечение. Най-често това се постига с помощна на бета.- локери, АСЕ-инхибитори, сартани, калциеви антагонист. С особено добър ефект върху бъбречната функция са АСЕ-инхибиторите.

5. Видове гломерулонефрит:
- остър постстрептококов гломерулонефрит - Сравнително рядък тип гломерулонефрит, който се характеризира с остро протичане и в повечето случаи с пълно оздравяване на пациентите.

Най-често заболяването се проявява след гърлена и по-рядко след кожна инфекция, причинена от бета-хемолитични стрептококи. В последните години с ограничаване честотата на стрептококовите инфекции острият гломерулонефрит се среща все по-рядко. Боледуват предимно момчета на възраст между 5 и 15 години.

Няколко дена след проявата на гърлена или кожна инфекция започват да се наблюдават типичните прояви на болестта. Първоначално настъпва ограничаване на уринирането (олигурия), която се последва от макроскопска (видима) хематурия, хипертония и появата на леки отоци предимно по лицето и пръстите. Т.е. острият постстрептококов гломерулонефрит протича с т.нар. нефритен синдром. Урината обикновено е от розова до кафява. Постепенно се появява и тежест в поясната област двустранно, гадене, повръщане, лек субфебрилитет. Обикновено олигурията, хематурията и отоците преминават за няколко дена. Много по-често от описаната красическа форма се среща субклинично протичане - без олигурия, без хипертония и без макроскопска хематурия – в този случай се наблюдават само отклонения в уринните показатели.

От лабораторните изследвания освен установяването на патологични промени в урината и най-често нормален креатинин и урея, се наблюдава повишение на определен тип антитела. Това са антителата, които организмът изработва спрямо определени структури на стрептококите. Наричат се антистрептолизини. Следейки титъра на тези белтъчни молекули, се ориентираме за тежестта на болестта и за повлияването от прилаганата терапия.

Острият постстрептококов гломерулонефрит обикновено е самоограничаващо се заболяване, което не води до усложнения. В много редки случаи, при тежки олиго-анурични форми може да настъпи остра бъбречна недостатъчност.

Лечението е предимно симптоматично. Изисква се болният да е в покой, да приема малко количество течности и сол. Храната трябва да е напълно безсолна, а количеството на приетите течности да не надхвърля диурезата от предния ден плюс още 500 мл. Медикаменти на избор при този вид гломерулонефрит са високите дози мощни диуретици, като фурантрил. Едновременно с това се прилагат и калциеви антагонисти, които повлияват добре артериалната хипертония. Ако в хода на протичането на болестта, се докаже и изолира стрептококов причинител, се започва лечение с антибиотици, което обикновено продължава около 7-10 дена.

По правило болните оздравяват и заболяването не се повтаря.

- гломерулонефрит с минимални промени - Гломерулонефритът с минимални промени е изключително често заболяване сред децата. 95% от гломерулонефритите при тях се дължат именно на тази форма. При възрастните това заболяване се среща изключително рядко, смята се, че при тях еквивалент на гломерулонефритът с минимални изменения е мезангиопролифератният гломерулонефрит.

Името на тази форма гломерулно заболяване се дължи на факта, че всъщност при нормална светлинна микроскопия няма каквито и да е изменения в гломерулите и това може да голяма степен да заблуди лекаря. В действителност обаче след прилагането на електронна микроскопия се установяват характерни изменения в областта на гломерулната мембрана, което служи и за поставянето на диагнозата.

Гломерулонефритът с минимални промени протича с бързо настъпващ нефрозен синдром – бледи отоци по глезените и очите, които понякога могат да се усложнят и с настъпването на плеврални изливи и асцит (набиране на течност в коремната кухина). Обикновено няма хематурия и хипертония.

От лабораторните изследвания прави впечатление наличието на високоселективна протеинурия, т.е. увредените гломерули пропускат само нискомолекулни протеини, най-често албумин, в урината. В резултат на това в кръвта възниква дефицит на албумин, което обуславя и наличието на оточен синдром. Едновременно с това се наблюдава повишена склонност към тромбози и рецидивиращи бактериални инфекции.

Лечението на заболяването започва с високи дози кортикостероид. За съжаление немалък процент от пациентите са резистентни на този вид терапия. Ето защо при тях още в началото на болестта се започва с имуносупресори и цитостатици. Същевременно се прилага и симптоматично лечение и рязко ограничаване на белтъчния прием.

Заболяването има хронично-рецидивиращ ход и често на базата на инфекция или алергия се обостря. При него, за разлика от острия постстрептококов гломерулонефрит, не настъпва оздравяване и процентът на пациенти, развили бъбречна недостатъчност, е значителен.

- огнищно-сегментна гломерулна склероза - Огнищно-сегментната гломерулна склероза е понятие, което обединява няколко различни заболявания със сходна хистологична характеристика. Най-често на светлинна микоскопия са наблюдава засягане на определени сегменти при част от гломерулите (огнищно), като промените се изразяват в стеснение на съдовите лумени и постепенно втвърдяване на съдовата стена.

Когато заболяването е първично, обикновено етиологията е неизвестна и симптомите обичайно се владеят от нефрозния синдром. Вторичната огнищно-сегментна гломерулна склероза представлява напреднал стадий на пролиферативните гломерулонефрити и на васкулитите, в някои случаи тя може да се дължи и на някои бъбречни или извънбъбречни заболявания (сърповидноклетъчна анемия, хероинова нефропатия и др.).

Боледуват деца и възрастни. В хода на протичането, заболяването много наподобява симптоматиката, която се открива при гломерулонефрита с минимални промени. Тук обаче освен наличието на високоселективна протеинурия и тежки и трудно поддаващи се на лечение отоци, се установява и артериална хипертония и наличие на множество кръвни клетки в урината.

Лечението на този вид бъбречно заболяване е изключително трудно. Само 20-30% от пациентите с първична огнищно-сегментна гломерулна склероза се повлияват от кортикостероидното лечение. При останалите пациенти се започват още в началото с цитостатици, но и този вид терапия има малък успех. От една страна това се дължи на нефротоксичността на повечето препарати от тази група, а от друга на неповлияване състоянието на болните независимо от високите дози прилагани препарати. Ето защо и тук на първо място излиза симптомитачното лечение, изразяващо се в ограничаване приема на животински белтъци, мазнини и готварска сол. Важно е доброто проследяване и мониториране на артериалното налягане, като за лечението на хипертония са препоръчва приема на АСЕ-инхибитори.

За съжаление огнищно-сегментната гломерулна склероза е резистентна на лечение при значителна част от болните и прогресира неотклонно към хронична бъбречна недостатъчност. Тя е причина за около 20% от всички случаи на терминална бъбречна недостатъчност в диализните отделения.

- IgA гломерулонефрит - Този вид гломерулно заболяване е най-често срещания гломерулонефрит. Той е особено разпространен в Испания, Франция, България. Нарича се още болест на Berger.

Ig A гломерулонефритът е с доказана наследствена предлазположеност и фамилност. От него боледуват предимно деца и млади хора.

Първичният гломерулонефрит е с неясна етиология и патогенеза. Предполага се, че организмът произвежда патологични антитела Ig A, които черният дроб не може да премахне и те постепенно се натрупват в организма, в частност в бъбреците. Интересен е фактът, че едно васкулитно заболяване наречено пурпура на Hennoch-Schonlein (при което се наблюдава отлагане на Ig A в областта на кръвоносните съдове на кожата предимно) има подобна хистологична находка в бъбречната тъкан. Все още обаче съществува спор дали всъщност двете заболявания не са проява на единен патологичен механизъм, или са две отделни нозологични болести.
Вторичният Ig A гломерулонефрит най-често възниква в хода на хронични инфекции, болест на Крон, хроничен улцерозен колит, неопластични заболявания.
Клинично заболяването протича под две форми. Първата има драматичен ход, но прогнозата и е по-добра. Най-често по време на бактериална или вирусна инфекция на гърлото, червата, синусите настъпва макроскопска хематурия, придружена от тежест или тъпа болка в поясната област. Обикновено не се наблюдава хипертония или олигурия. Много важно е отдиференцирането на този вид Ig A гломерулонефрит от острия постстрептококов гломерулонефрит. И при двата настъпва остро започнала макроскопска хематурия, но при Ig A тя е по време на инфекцията, докато при острия гломерулонефрит е няколко дена (обичайно 7-14 дни ) след наличието на някаква инфекция.

Втората форма се открива случайно при диагностициране на артериална хипертония по друг повод. Лабораторното изследване на урината показва наличие на лека протеинурия и микроскопска хематурия.

Лечението и тук основно е с помощта на кортикостероиди и цитостатици. Едновременно с това се осъществява и радикално лечение на инфекциозните огнища в организма.

Въпреки това 20-30% от пациентите с този вид гломерулонефрит развиват постепенно в рамките на 10-20 години терминална бъбречна недостатъчност, изискваща диализно лечение.

- мембранозен гломерулонефрит - След IgA нефропатията мембранозният гломерулонефрит е вторият по честота гломерулонефрит и е най-честота причина за поява на нефрозен синдром при възрастните.

Както повечето гломерулонефрити, и той бива първичен и вторичен. Първата форма на заболяването се отличава с неизвестния механизъм на възникване. Вторичният мембранозен гломерулонефрит може да е резултат на различни подлежащи заболявания – хепатит В, туберкулоза, сифилис, СПИН, различни неопластични заболявания, васкулити, захарен диабет; той може да се наблюдава включително и след приема на различни лекарства – нестероидни противовъзпалтелни медикаменти, каптоприл, и други. Отличаването на двата вида мембранозен гломерулонефрит има изключително важно значение за провеждането на терапията, тъй като само тази форма, която е резултат на лупусен процес, се повлиява от прилагането на кортикостероиди.

Диагнозата на болестта може да се постави единствено на базата на прецизно направена бъбречна биопсия и качествен хистологичен препарат. Установява се образуването на антитела, които атакуват различни части от гломерулната мембрана и водят до постепенното и задебеляване.

От първичен мембранозен гломерулонефрит боледуват предимно мъже между 20 и 50-годишна възраст и жени над 40г. Началото на заболяването е недоловимо. Постепенно са появяват бледи отоци по долните крайници, лицето. Важно е да са отбележи, че тук не се наблюдава макроскопска хематурия. Артериалната хипертония е късен симптом, който настъпва с влошаване на бъбречната функция.

От лабораторните показатели се установяват всички характерни за нефрозния синдром изменения.

Лечението включва комбинираното прилагане на високи дози кортикостероиди, цитостатици и имуносупресори. Едновременно с това се прилагат хепарин или индиректни антикоагуланти с цел профилактика от възникването на евентуален тромбемболизъм.

Приблизително при една трета от пациентите с първичен мембранозен гломерулонефрит настъпва спонтанна ремисия на нефрозния синдром, при една трета той персистира с години без да води до влошаване на бъбречната функция и при една трета води до хронична бъбречна недостатъчност средно за 5-10 години.

- мембранопролиферативен гломерулонефрит - Мембранопролиферативният гломерулонефрит се характеризира с постепенно задебеляване на гломерулната стена, в резултат на което настъпва ограничаване на очистващата функция на гломерулите.

Първичната форма настъпва по-често у деца, докато вторичната е сравнително по-честа. Тя се дължи на инфекции, автоимунни заболявания, злокачествени болести и други.

По механизъм на възникване има три вида мембранопролиферативни гломерулонефрити. Първият и третият вид се отличават по наличието на имунни комплекси в кръвта, които се отлагат по гломерулната мебрана и водят до нейното увреждане. Вторият вид има по-особен механизъм на възникване - настъпва активиране на имунната система по алтернативни пътища, в резултат на което настъпва постепенно изчерпване на някои важни имунни компоненти, които по-късно обуславят и персистирането на болестта. Именно поради това вторият вид мембранопролиферативен гломерулонефрит е по-агресивен и 80% от болните развиват терминална бъбречна недостатъчност за 5 до 10 години.

Първичният мембранопролиферативен гломерулонефрит се среща най-често при млади пациенти, като обичайно започва след инфекция на горните дихателни пътища. Клиничната картина се владее от наличието и на двата синдрома – нефритен и нефрозен. Т.е. в едни случаи на преден план изпъква олигурията, артериалната хипертония и хематурията, докато при други пациенти по-често се наблюдава оточен синдром с повишен риск от тромбози и чести рецидивиращи инфекции. Общото между двете форми на болестта е ниската концентрация на серумния комплемент – група от белтъчни молекули, които изпълняват важна имунологична функция в организма.

Лечението и тук е основно с помощта на кортикостероиди и антиагреганти.

- лупусен гломерулонефрит - Системният лупусът е заболяване, което често засяга бъбреците. Причината за това е, че имунните комплекси, образувани в хода на имунния възпалителен отговор, предилекционно се натрупват в гломерулната мембрана и водят до нейното увреждане. В резултат на това цялостната бъбречна функция се влошава и дава началото на гломерулонефрита.

Лупусът е тежко автоимунно заболяване, което засяга малките кръвоносни съдове, като води до тежки и персистиращи възпалителни изменения в тях. Поради това лупусът е болест, която обхваща всяка една част от организма. Обикновено нейните най-чести прояви са кожните форми, артритните оплаквания, анемия, плеврити, перикардити, засягане на нервната система и бъбречна патология. Диагностицирането на болестта става с помощта на специални имунологични изследвания, при които се търси наличието на определени антитела.

Клинични признаци на бъбречно засягане в хода на лупусния процес се намират в около 50-80% от пациентите. В зависимост от хистологичната картина съществяват шест основни вида гломерулонефритни прояви. При някои от тях на преден план изпъква тежката протеинурия с възникването на трудно повлияващ се на лечение оточен синдром; при други нефритният синдром взима превес. Откриването на макроскопска хематурия е лош прогностичен белег. Артериалната хипертония не е задължителен белег, но откриването и утежнява състоянието.

Както и при всички гломерлонефрити, диагностицирането на заболяването става с помощта на бъбречна биопсия. Установяването на пролиферативни изменения в бъбречния пренхим утежняват състоянието и представляват истински терапевтичен проблем.

Кортикостероидите са метод на избор при лечението на лупусен гломерулонефрит. В началото лечението започва с високи дози, които постепенно се намаляват. При неповлияване на състоянието се прилагат имуносупресори.

При правилно и адекватно лечение в рамките на 10 години едва 10-20% от пациентите с диагностициран лупусен гломерулонефрит развиват картината на терминална бъбречна недостатъчност.