Нарастваща сянка в белия дроб

Белодробен карцином (рак на белия дроб)

На латински език: Carcinoma pulmonis.
На английски език: Lung cancer.

Определение: Ракът на белия дроб представлява хетерогенна група от епителни белодробни тумори. С най-голямо значение са: бронхиален карцином, бронхиоалвеоларен карцином и бронхиален аденокарцином. Бронхиалният карцином е едно от най-честите злокачествени заболявания сред мъжете на възраст между 50 и 60 години.

Етиология: За възникване на заболяването значение имат следните фактори:
1. Тютюнопушене. В цигарения дим се съдържат канцерогенни вещества – катран, бензпирен, полоний, кадмий и др., които въздействат на бронхиалната лигавица. Значение има продължителността на тютюнопушенето и броя на изпушените цигари.
2. Професионални вредности. Работата с азбест, никел, арсен, хром, въглищен прах, уран, радон и др. повишава заболеваемостта от белодробен карцином.
3. Замърсяване на атмосферния въздух с бензинови пари, ароматни амини, пушеци от битов и индустриален произход.
4. Хронични белодробни заболявания. Ракът на белия дроб може да се развие на базата на фиброзни изменения от прекарана туберкулоза, бронхиектазии, пневмокониози (силикоза, азбестоза).
5. Генетично предразположение. Рискът при пациенти, на които един от родителите е боледувал от белодробен карцином, е два-три пъти по-висок.

Патогенеза: Под въздействие на канцерогенните вещества настъпват промени в бронхиалната лигавица – метаплазия на цилиндричния епител в плоскоклетъчен, последвана от епителна дисплазия и развитие на корцином след различно по продължителност латентно време.

Патоанатомия: Белодробният карцином се разделя на четири основни хистологични типа, които имат голям брой варианти:
1. Плоскоклетъчен карцином – вретеновидноклетъчен (спиноцелуларен).
2. Дребноклетъчен карцином:
- карцином тип “овесено зърно”;
- междинен тип;
- комбинирани форми.
3. Аденокарцином:
- ацинарен аденокарцином;
- папиларен аденокарцином;
- бронхиолоалвеоларен;
- солиден карцином със слузообразуване.
4. Едроклетъчен карцином:
- светлоклетъчен карцином;
- гигантоклетъчен карцином.
В клиничната практика се използва следната опростена хистологична класификация:
1. Недребноклетъчен карцином (non-small cell lung cancer) – плоскоклетъчен, аденокарцином, едроклетъчен.
2. Дребноклетъчен карцином (small cell lung cancer). Има най-лоша прогноза.
Според локализацията на тумора се различават:
1. Централен карцином. Туморът произлиза от главните, лобарните или от началото на сегментарните бронхи. Най-често расте ендобронхиално и стеснява лумена на бронхите.
2. Периферен карцином. Изхожда от дисталната част на сегментните бронхи. Проявява се късно, като водещ симптом е гръдната болка.
3. Върхов карцином – тип Pancoast-Tobias. Засяга белодробните върхове, обхваща плеврата, гръдната стена и др.
4. Пневмониоподобна форма. Расте дифузно.
5. Медиастинална форма. Среща се рядко.

TNM класификация:
Т: Първичен тумор:
Тх: Тумор, доказан цитологично – установяват се туморни клетки в бронхиален секрет. Не се открива при рентгенологично и бронхоскопско изследване.
Тis: Carcinama in situ: туморът не преминава базалната мембрана.
Т1:  Тумор до 3 сm.
Т2:  Тумор по-голям от 3 сm, обхваща главен бронх на повече от 2  сm дистално от карината.
Т3: Тумор с всякакъв размер, който прораства в гръдната стена, диафрагмата, перикарда или обхваща главен бронх на по-малко от 2 сm от карината.
Т4: Тумор с всякакъв размер, който инфилтрира медиастинума, сърцето, големите съдове, трахеята, хранопровода и др.
N: Засягане на регионалните лимфни възли:
N0: Липсват метастази в регионалните лимфни възли.
N1: Метастази в перибронхиалните и хилусни лимфни възли от страната на тумора.
N2: Метастази в мидиастиналните и контралатералните хилусни лимфни възли.
N3: Метастази в контралатералните хилусни и мидиастинални лимфни възли, в супраклавикуларните лимфни възли.
M: Далечни метастази:
M0: Няма далечни метастази.
M1: Наличие на далечни метастази в черен дроб, мозък, кости и други органи.

Стадии:
І стадий: T1 N0 M0
ІІ стадий: T1,2 N1 M0
ІІІА стадий: T1 N2 M0; T2 N2 M0; T3 N0,1,2 M0
ІІІБ стадий: Tвсяко N3 M0; T4 Nвсяко M0
ІV стадий: Tвсяко Nвсяко M1

Клиника: Зависи от локализацията на тумора, хистологичния вариант, стадия на заболяването. В развитието на заболяването се различават три фази:
І. Латентна фаза – може да продължи с години.
ІІ. Безсимптомна фаза. Туморът е достигнал размер 0.5-1.0 сm в диаметър и се открива случайно при цитологично изследване на храчки.
ІІІ. Фаза на изявена клинична симптоматика. Характеризира се с:
1. Основни симптоми от страна на дихателната система:
- Кашлица. Това е най-честият и най-ранен симптом. В началото е суха, дразнеща. Обикновено болните имат тютюнджийска кашлица и не обръщат внимание, но постепенно тя става по-продължителна и мъчителна. Появява се и слузно-гнойна експекторация.
- Кръвохрак. Появява се в по-късен стадий. Наблюдават се жилки кръв в храчките. Рядко храчките са като малиново желе.
- Болки в гърдите. В началото са слаби, непостоянни, но с напредване на заболяването се засилват. Дължат се на засягане на плеврата, притискане на нервни окончания, прорастване в гръдната стена.
- Задух. Наблюдава се при значителна обструкция на голям бронх, при реактивен плеврит.
- Повишаване на температурата при обструктивен пулмонит или туморен разпад. Често възникват рецидивиращи мантелни пневмонии.
2. Системни прояви: отпадналост, обща слабост, лесна умора, безапетитие, отслабване на тегло. Наблюдават се и паранеопластични синдроми, предизвикани от хормони или хормоноподобни субстанции, отделящи се от туморните клетки.
- Ендокринни синдроми: синдром на Кушинг (повишена АСТН секреция), повишена продукция на паратхормон (хиперкалциемия), хипогликемия, хиперпролактинемия, гинекомастия и др.
- Костни промени – барабанни пръсти, хипертрофична белодробна остеоартропатия.
- Кожни прояви – еритема мултиформе, дерматомиозит.
- Неврологични прояви – периферна полиневропатия.
- Хематологични прояви – анемия, тромбоцитоза, гранулоцитоза.
- Сърдечно-съдови прояви – рецидивиращ тромбофлебит, ендокардити, перикардни изливи.
3. Метастатични симптоми. Белодробният карцином метастазира по лимфогенен път (регионална, вътрегръдни и периферни лимфни възли) и по хематогенен път (черен дроб, кости, мозък, надбъбречни жлези и др.).
При метастази в черния дроб се повишават стойностите на чернодробните ензими (трансаминази, ЛДХ, ГГТП). Черният дроб е увеличен и с неравна повърхност.
При метастази в мозъка се наблюдава общомозъчна и огнищна неврологична симптоматика. Диагностицират се чрез КАТ.
Костни метастази се получават в ребрата, прешлените, бедрената кост. Има болка, алкалната фосфатаза е повишена. Доказват се рентгенологично.

Усложнения:
1. Механични:
- парализа на n.reccurens – има дисфония до афония, ларингеална кашлица;
- притискане на шийната част на n.sympaticus и поява на синдром на Claude Bernard-Horner – птоза на клепача, миоза и енофталм;
- неврит на n.brachialis – възниква при засягане на plexus brachialis. Има силна болка в рамото и ръката.
- синдром на горна празна вена – възниква при компресия от увеличените медиастинални лимфни възли.
- притискане на хранопровода (поява на дисфагия), парализа на n.phrenicus.
2. Възпалителни – пневмония, абсцес.
3. Плеврален излив.
4. Перикарден излив, ритъмни нарушения.

Изследвания:
1. Рентгенография на бял дроб. Може да се установи: обтурация на бронх, разширени хилусни сенки, увеличени вътрегръдни лимфни възли, единично кръгло засенчване в паренхима, върхово засенчване, плеврален излив.
2. Компютър томографско изследване на бял дроб.
3. Бронхоскопия с биопсия – щипкова биопсия, трансбронхиална биопсия.
4. Цитологично изследване на храчка – търсят се туморни клетки. Материал за цитологично изследване може да се получи и чрез бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ), трансбронхиална аспирация и трансторакална тънкоиглена аспирация (ТТТА).
5. Лабораторни изследвания – анемия, ускорена СУЕ.
6. Изследване на плеврален пунктат.
7. Биопсия на периферен лимфен възел.
8. Медиастиноскопия.
9. Прескаленна биопсия.
10. Изследване на туморни маркери: NSE (при дребноклетъчен бронхиален карцином), SYFRA (при недребноклетъчен бронхиален карцином).

Диагноза: Поставя се въз основа на анамнезата за наличие на рискови фактори, характерната клинична картина, рентгеновото и другите изследвания.

Диференциална диагноза: Прави се с: туберкулоза, хронична пневмония, хроничен белодробен абсцес, бронхиектазии, кисти на белия дроб, доброкачествени тумори на белия дроб, метастази в белия дроб, сарком на белия дроб и др.

Лечение:
1. Хирургично лечение. Извършват се пулмонектомия, лобектомия, атипична резекция (при малки периферни тумори).
2. Лъчетерапия. Показана е при болни с дребноклетъчен карцином и при болни, при които оперативното лечение е противопоказано. Плиативна лъчетерапия се прилага при силни болки, вследствие на костни метастази, при обструкция на горната празна вена, при интракраниални метастази и др.
3. Химиотерапия. При дребноклетъчният карцином най-често използваните химиотерапевтични схеми са:
- CAV – Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin
- CML – Cyclophosphamid, Methotrexate, Lomustin.
При недребноклетъчният карцином се прилагат:
- PMV – Platina, Mitomycin, Vinblastin
- CP – Cysplatina, Phthoruracyl.
Странични ефекти на химиотерапията са: гадене, повръщане, белодробна фиброза, хеморагичен цистит, улцерации и др.
4. Имунотерапия. Цели да повиши имунния отговор на болния срещу тумора и да намали нежеланата имуносупресия след лъче- и химиотерапията. Прилагат се Isoprinosin, Polyerga,  хемопоетични растежни фактори.
5. Симптоматично лечение. Прилагат се обезболяващи средства – Dipidolor, Fentanyl, Valoron, Morphine hydrochloride. При кръвохрак – Styptanon, при левкопения – Zencogen.