Детските хемангиоми, или т.н. инфантилни хемангиоми (ДХ), са най-разпространените доброкачествени кожни тумори при кърмачетата и малките деца. Приема се, че средно 4,5% от децата под 1-годишна възраст имат някакъв вид детски хемангиом, докато честотата при недоносени деца с тегло под 1,5 кг възлиза на 30%. Среща се до 3 пъти повече при момичетата. Това буквално е едно масово заболяване и, независимо от размера на формацията, те имат голямо психологическо и социално въздействие върху родителите.
Детските хемангиоми са част от една голяма група съдови аномалии, всяка от които има различен диагностичен и лечебен подход. Познаването на съвременната класификация, която в общи линии обяснява произхода и клиничното протичане на всяка от тях, е предпоставка за правилното лечение.
Терминът "съдови аномалии" включва множество формации, които възникват вследствие нарушена морфогенеза. Те представляват над 45% от новообразуванията на кожата и меките тъкани при децата и над 85% от всички доброкачествени образувания.
Васкуларните (съдови) аномалии се делят на съдови тумори и съдови малформации. Накратко класификацията представлява следното:
Съдови тумори:
1. Детски хемангиоми
2. Вродени хемангиоми
3. Хемангиоендотелиоми и туфтени ангиоми
Съдови малформации:
1. Капилярни, венозни и лимфни малформации
2. Артерио-венозни малформации
Съдови тумори
Това са най-често срещаните формации при децата под 1 година. Характеризират се с ускорена трансформация на ендотела на кръвоносните съдове. Детските хемангиоми обикновено се появяват на 1 – 4 седмица след раждането и претърпяват три стадия:
1. Пролиферативна фаза, при която от 0 до 9-месечна възраст формацията нараства, след което до към 24-ия месец се задържа на едно ниво;
2. Инволутивна фаза, при която между 2-та и 6-та година започва намаляване на формацията
3. Фаза на пълна регресия, което се наблюдава предимно при малките повърхностни хемангиоми. В редица случаи остават остатъчни кожни промени, който подлежат на лазерна или хирургична терапия.
В раздела на съдовите тумори влиза и вроденият хемангиом. Двата подвида донякъде си приличат, но имат различна характеристика. Вродените хемангиоми се срещат рядко и са видими още от раждането, като са напълно развити и оформени. Тяхната пролиферативна фаза се осъществява in utero. Разделят се на:
1. Бързоинволютивни (RICH), които претърпяват регресия, макар и непълна, до 2-годишната възраст на детето;
2. Неинволютивни (NICH), които растат пропорционално с растежа на детето.

Плосък хемангиом тип „ягода“

Вроден хемангиом
Поради някои прилики между ДХ и вродените хемангиоми често се слага знак за равенство. Понякога диагнозата се поставя неправилно и детето се подлага на продължително лечение с пропранолол, без да има ефект от него. Нужна е стриктна преценка от опитни специалисти (педиатър, дерматолог, хирург), които да преценят показанията за медикаментозно или хирургично лечение.
Развитието на формациите е различно, както и лечението. Освен тези съдови тумори има и съдови малформации, някои от които също необосновано попадат под графата на инфантилните хемангиоми.
Детски (инфантилни) хемангиоми
Най-често срещаните ДХ са повърхностите и смесените, които основно са локализирани. Тяхната клинична класификация е следната:
Според типа:
1. Повърхностен (55%)
2. Дълбок (15%)
3. Смесен (30%)
Според разпространението:
1. Сегментен (20%)
2. Локализиран (75%)
3. Мултифокален (5%)
Според локализацията:
1. Глава и шия (60%)
2. Останалата част (40%)

Смесен хемангиом на бузата

Плосък хемангиом, третиран с гела „Гелтим“ на базата на пропранолол
При раждане най-често не се установяват промени по кожата, но понякога има знак – малко червено или бяло петно, различни пигментации. След това хемангиомът бърза нараства, но в 35% от случаите размерите са минимални.
Между 5 и 20% се развиват усложнения, които включват улцерации и кървене, функционални увреждания или деформации в зависимост от локализацията. Предилекционните места за развитието на улцерации са долната устна, шията и ано-гениталната област. В тези случаи лечението трябва да започне възможно най-рано през пролиферативната фаза. В някои случаи детските хемангиоми може да са част от клинични синдроми като PHACES и LUMBAR, което налага комплексен диагностично-лечебен подход. Деца с множествени хемангиоми по кожата – повече от 5 на брой, трябва да се изследват за наличие на чернодробни лезии.
Тъй като около 85% от ДХ претърпяват спонтанна инволюция между 2-та и 6-та година от живота, клиничното поведение се базира на принципа “проследяване и активна ненамеса”. При тенденция за нарастване и развитие на усложнения се налага включване на терапия с пропранолол. Решението за сроковете и вида на лечението се взема в зависимост от размера и локализацията на хемангиома.
Диагноза и лечение
За диагнозата е достатъчен обективният преглед. Образни изследвания обикновено не се налагат, освен когато се подозира асоциация със синдром или при съмнение за усложнения. Понякога се налага уточняване вида на процеса с оглед изключване на артерио-венозна малформация. Основни методи са ехографията с Доплер и ЯМР.

Смесен хемангиом преди и след операция

Смесен хемангиом, третиран с „Хемангиол“
Преди 10 години класически лечебен подход при ДХ бяха кортикостероидите, прилагани системно и локално. Важно място намира лазер терапията, която обаче е трудно приложима при кърмачета. В подбрани случаи своето място има и хирургичното лечение.
След случайното откриване от д-р Кристин Лабрез на ефекта върху развитието на ДХ от бета-блокера пропранолол, тази методика бързо са утвърди в международен мащаб. Процедурата се състои в следното: прахчетата пропранолол се предписват в доза 0,5 mg/kg/ден за 2 дни, след което дозата се повишава на 1 mg/kg/ден за още 2 дни и се достига до 2 mg/kg/ден. Първоначално в болнични условия се извършва мониториране на ефекта на медикамента върху сърдечносъдовата система, както и проследяваме нивото на кръвната глюкоза. Продължителността на лечението трае поне 6 – 9 месеца и зависи от настъпващия терапевтичен ефект. Приема се, че механизмът на действие на пропранолол при ДХ се дължи на ефекта на вазоконстрикцията, инхибиране на ангиогенезата и индукция на апоптозата (клетъчна смърт).
След продължително клинично проучване през април 2014 г. Европейската комисия издава разрешение за употреба на течната форма на пропранолола под името Hemangiol. Най-честите нежелани лекарствени реакции при него са подобни на тези от пропранолола на прах: нарушения на съня – предимно сънливост, бронхит и бронхокразъм, диария и повръщане, ниско кръвно налягане. Но според Комитета по лекарствените продукти за хуманна употреба ползите са много по-големи от рисковете. Течната форма е по-лесна за дозиране и възприемане от тази на прах.

Индикации за лечение са: ДХ с голям размер, разположение в централната част на лицето, както и усложнения като улцерации и кървене. Ако лезията е малка на площ, може по преценка на лекуващия лекар и със съгласието на родителите да се проведе лечение с локални средства, каквото е гелът за очи Гелтим (Тимолол) 0,1%. Съчетанието на перорален и локален пропранолол не се препоръчва. Отговор към лечението се наблюдава след 3 – 6 седмици. Честотата на нежеланите реакции от локалния препарат е много ниска, като те са предимно прояви на бронхоспазъм, сънливост, брадикардия. В случай на незадоволителен резултат с локален гел и в срокове след 6 седмици на лечение трябва да се премине на перорален пропранолол.
Заключение
Детският (инфантилен) хемангиом е много разпростанено заболяване от рода на доброкачествените кожни тумори. С този проблем отдавна се занимават предимно детски хирурзи и дерматолози. С въвеждането на пероралното лечение с пропранолол, а особено след въвеждането на стандартизирания сироп „Хемангиол“, лечението на ДХ премина основно в ръцете на педиатрите и дерматолозите. Хирургичната ексцизия има своето място при случаи с нежелателни явления от препарата, при остатъчните белези или когато родителите не желаят продължително медикаментозно лечение. Все още отделните специалисти работят откъснато един от друг и всеки прилага методиката, която владее най-добре.
През ноември 2016 година под егидата на Националната пациентска организация и фирмата Pierre Fabre беше изготвен стандарт и протокол за употребата на препарата „Хемангиол“. Беше постигнато споразумение с НЗОК препаратът да се реимбурсира изцяло за лечение на деца с хемангиоми след протокол от специална лекарска комисия.
В „Аджибадем Сити клиник – Токуда” е създадена работна интердисциплинарна група по този важен проблем. Водещи специалисти са д-р Масларска (неонатолог), доц. Демерджиева (дерматолог) и проф. Бранков (детски хирург).
Материалът е изпратен за публикуване в BG-Mamma от проф. д-р Огнян Бранков, д.м.н. - детски хирург
Проф. д-р Огнян Бранков е водещ специалист по детска хирургия с 40 г. стаж. Завършил е медицина през 1973 г. в Медицинска Академия (МУ) - София. Има придобити специалности по Хирургия от 1980 г., Детска хирургия от 1982 г. и Гръдна хирургия от 2007 г. Притежава сертификати за правоспосбност по горна интестинална ендоскопия, брохоскопия и бронхология. Специализирал е в Берлин и Лайпциг през 1986 г., в Москва през 1987 г., Виена и Брюксел през 1988 г., и САЩ (Ню Йорк и Бостън) - през 1998 г. През 2008 г. придобива Европейски сертификат по детска хирургия.
След дипломирането си работи като хирург в Окръжна болница Перник, след което 37 г. е детски хирург в УМБАЛСМ "Н.И.Пирогов". От месец юни 2004 до април 2013 година е ръководител Секция по детска хирургия на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов". От 2013 г. се присъединява към екипа на Токуда Болница София.
Проф. Бранков е хоноруван преподавател в Медицински университет - София, където през 2000-2001 г. оглавява Катедрата по детска хирургия. Има над 100 научни публикации в списания и сборници, 9 от които - в международни издания. Съавтор на 5 учебника, 1 от които на английски език. Съставител и редактор на най-новия учебник по детска хирургия. Участвал е в повече от 80 конгреса, над 30 от тях - на международно ниво. Има признати 22 рационализации и 1 изобретение. От 2005 г. насам е Главен републикански специалист по детска хирургия.
Въвежда за първи път в България редица нови процедури и интвенции в областта на детската хирургия на хранопровода, стомашно-чревния тракт и белите дробове.
Носител е на много отличия, награди и дипломи, между които почетен знак "Български лекар" 2005 и "Медик на годината" 2009, почетен знак на Български лекарски съюз 2006, почетен знак на "Пирогов" 2011.
Членства в научни дружества и организации:
Председател на Научното дружество по детска хирургия в България
Член на пленума на Българското хирургично дружество
Член на Европейската асоциация на детските хирурзи
Почетен член на Румънската академия по детска хирургия
Член на Европейската асоциация на лекарите "УЕМС"