Подкрепете активното естествено раждане в БГ!

Доц. Сираков, линковете, които Шийла ви е дала, не са изследвания на един човек и в никакъв случай не могат да се нарекат "тенденциозни". Изследванията всъщност са систематични ревюта на независимата организация The Cochrane Collaboration, която е абсолютен авторитет в т.н. evidence-based medicine. Всеки уважаващ себе си лекар би трябвало да ползва ресурсите й. По отношение на систематичните ревюта, които изготвят - отговарят на строги критерии, в тях се включват максимален брой изследвания, които също така се следят строго да отговарят на изисквания за минимизиране на т.н. bias. Включените изследвания се оценяват с мета-анализ. А ревютата периодично се ъпдейтват.
От друга страна един медик, който изобщо не е задължително да е специалист и по мед. статистика, съвсем спокойно може да включи в учебника си със "100 изследвания" такива, които не отговарят на критериите за статистическа значимост и всъщност да базира препоръките си на тях, а защо не и да ги избере тенденциозно, в зависимост от предпочитанията и "опита си".
В тази връзка, кои са учебниците, на които се позовавате в практиките си и кои са годините на първото издание и последна редакция?

И понеже казвате, че учебниците са по-добър източник на данни. Ето цитати от 2 авторитета по някои от темите, които дискутираме.
Първият е Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th edition
editors:Gibbs, Ronald S.; Karlan, Beth Y.; Haney, Arthur F.; Nygaard, Ingrid E.
2008, Lippincott Williams & Wilkins


"Продължителността на втора фаза се влияе от броя на бременностите, етническа принадлежност на майката, размери на плода и приложението или отказа от регионална анестезия и може да варира от няколко минути до три часа."

"Рандомизирани проучвания доказват, че пациентки в латентна първа фаза на раждането, на които се препоръчва да изчакат засилването на родовата дейност у дома или да се движат, се нуждаят по-рядко и от по-малки дози окситоцин или медикаментозно обезболяване от онези, които постъпват директно в болница. Ако пациентката има индикация отстрана на майката или бебето за ранно приемане в болницата, тя трябва да бъде насърчавана да се движи колкото е възможно по-свободно. Тъй като всички форми на мониторинг, независимо дали става дума за периодична аускултация с акушерска слушалка или кардиотокография, могат да бъдат провеждани в легнало, седнало или изправено положение, единственият момент, в който движението на здравата родилка трябва да бъде ограничавано, е, когато тя се намира под регионална анестезия и не би била стабилна в изправено положение. Пациентките трябва да имат свободата да заемат всяка поза, която пожелаят, с изключение на легнало по гръб положение."

"Всички жени следва да имат достъп до непрекъсната подкрепа по време на раждането. Тази грижа може да бъде предоставена от медицински сестри, акушерки, дули или други хора по избор на родилката. Непрекъснатата подкрепа по време на раждането се асоциира с намалени нужди от медикаментозно обезболяване, понижен процент оперативни раждания с форцепс или вакуум и родоразрешение чрез цезарово сечение и подобрение на АПГАР-теста > 7 точки на петата минута след раждането."

"Поставянето на абокат и венозната рехидратация не се препоръчва при всички раждащи жени, а само при онези, възпрепятствани [...] да поддържат адекватен водно-солеви балас чрез перорален прием на течности."

"Няма данни в подкрепа на хипотезата, че непрекъснатата кардиотокография спомага за намаляването на перинаталната смъртност. Вместо това се асоциира с повишение на процента на оперативни вагинални раждания и цезарово сечение."

"Жените трябва да бъдат поощрявани да раждат в позата, която е най-удобна за тях и която гарантира най-ефективни напъни във фазата на изгонването. Въпреки това, както вече беше споменато, положението легналa по гръб (????) е противопоказано. [...] Втора фаза за смята за пролонгирана, ако трае повече от един час при вече раждали жени или повече от два часа при първескини; или повече от 2 часа при вече раждали женипод епидурална анестезия и повече от три часа при първескини под епидурална анестезия."

"Бебето може да бъде поставено директно върху корема на майката [...]"

"Кърмещите майки трябва да бъдат насърчавани да прекарват възможно най-много време със своите бебета. В много болници е възприет моделът на "rooming-in" грижите, при който бебето се отделя от майката само за провеждането на необходимите изследвания."

"Много жени напускат болницата 24 до 48 часа след раждането. Предимствата на ранното изписване включват бързо завръщане в позната, удобна и приспособена (към нуждите на майката и бебето - бел.прев.) среда, понижен риск от вътреболнични инфекции и по-малко наблягане на схващането, че раждането е болестен процес."


Другият - Williams Obstetrics, Edition: 22, 2005.

За епизиотомиите:
"Although still a common obstetrical procedure, the use of episiotomy has decreased remarkably
over the past 25 years. Weber and Meyn (2002) used the National Hospital Discharge Survey to analyze use of episiotomy
between 1979 and 1997 in the United States. Approximately 65 percent of women who gave birth vaginally in 1979 had
episiotomies compared with 39 percent by 1997. Through the 1970s, it was common practice to cut an episiotomy for almost
all women having their first delivery. The reasons for its popularity included substitution of a straight surgical incision, which
was easier to repair, for the ragged laceration that otherwise might result. The long-held beliefs that postoperative pain is less
and healing improved with an episiotomy compared with a tear, however, appeared to be incorrect (Larsson and colleagues,
1991).
Another commonly cited but unproven benefit of routine episiotomy was that it prevented pelvic relaxation  that is,
cystocele, rectocele, and urinary incontinence. A number of observational studies and randomized trials showed that routine
episiotomy is associated with an increased incidence of anal sphincter and rectal tears (Angioli and co-authors, 2000;
Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group, 1993; Eason and colleagues, 2000; Nager and Helliwell, 2001).
Carroli and Belizan (2000) reviewed the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials registry. There were six randomized
trials of nearly 5000 deliveries in which routine (73-percent rate) versus restricted (28-percent rate) use of episiotomy was
evaluated. There were lower rates of posterior perineal trauma, surgical repair, and healing complications in the restricted-use
group. Alternatively, the incidence of anterior perineal trauma was lower in the routine-use group. Along with these findings
came the realization that episiotomy did not protect the perineal body and contributed to anal sphincter incontinence by
increasing the risk of third- and fourth-degree tears. Signorello and associates (2000) reported that fecal and flatus
incontinence were increased four- to sixfold in women with an episiotomy compared with findings of a group delivered with an
intact perineum. Even when compared with spontaneous lacerations, episiotomy tripled the risk of fecal incontinence and
doubled it for flatus incontinence. Episiotomy without extension did not lower this risk. Finally, even with recognition and repair
of a third-degree extension, 30 to 40 percent of women have long-term anal incontinence (Gjessing and co-workers, 1998;
Poen and colleagues, 1998).
It seems reasonable to conclude that episiotomy should not be performed routinely (Eason and Feldman, 2000). The procedure
should be applied selectively for appropriate indications, some of which include fetal indications such as shoulder dystocia and
breech delivery; forceps or vacuum extractor deliveries; occiput posterior positions; and in instances where it is obvious that
failure to perform an episiotomy will result in perineal rupture. The final rule is that there is no substitute for surgical
judgment and common sense."

По въпроса за тайминга на клампирането на пъпната връв и преминаването на допълнително кръв към бебето:

"TIMING OF CORD CLAMPING. If after delivery, the newborn is placed at or below the level of the vaginal introitus for 3
minutes and the fetoplacental circulation is not immediately occluded by clamping the cord, an average of 80 mL of blood may
be shifted from the placenta to the neonate (Yao and Lind, 1974). This provides about 50 mg of iron, which reduces the
frequency of iron deficiency anemia later in infancy."

За продължителния електронен мониторинг:
"ADMISSION FETAL MONITORING IN LOW-RISK PREGNANCIES. In this
application of electronic fetal monitoring, women with low-risk pregnancies are monitored for a short period on admission for
labor and continuous monitoring is used only if abnormalities of the fetal heart rate are subsequently identified. Mires and
colleagues (2001) randomly assigned 3752 low-risk women in spontaneous labor at the time of admission to either
auscultation of the fetal heart rate using Doppler during and immediately after at least one contraction or to 20 minutes of
electronic fetal monitoring. Use of admission electronic fetal monitoring did not improve infant outcome. Moreover, its use
resulted in increased interventions, including operative delivery. Impey and colleagues (2003) performed a similar study in
8588 low-risk women and also found no improvement in infant outcome. More than half of the women enrolled in these
studies, whether they received admission electronic monitoring or auscultation, eventually required continuous monitoring for
diagnosed abnormalities in the fetal heart rate."

Има и още, но има ли смисъл?

Ива, прекрасно, благодаря за труда.
Може би все пак, ако можеш, да сложиш и страниците, от които са взети цитатите, за да бъдем педантично достоверни, както е прието в тези среди.

Ива, благодаря за което.
Те говорят за evidence based medicine ние предоставяме референции. След това се говори за учебници - и това усърдно предоставяме. Кой подхожда към дискусията несериозно и с лека ръка, всеки да си решава сам.

 

Iva, Sheila, много ви благодаря за положения труд.   

Дискусията отдавна придоби абсурден, направо сюрреалистичен характер : ние, майките от форума, се опитваме да убедим най-добрия български гинеколког че жените могат да раждат, а той се опитва да ни убеди че не могат.
И докато чакам Годо решх да посмятаме малко, защото доцент Сираков ме е цитирал лично, не за друго.
Значи по думите на доктор Сираков в неговата болница оперативните раждания са 40 %.От останалите 60% само 2/3 минават без сериозна намеса като окситоцин, натискане по корема,форцепс,пукане на мехура или комбинация от трите.Значи да обобщим - от 100 жени 40 раждат секцио,40 имат нужда от серизна намеса на гинеколог и само 20 се справят с процеса "сами" (тук епизиотомиите и окситоцина за изхвърляне на плацентата не ги броим, те са май за всички).Значи шанс едно раждане да протече "естествено" - 20%.Останалите 80%биха имали фатален завършек при липса на адекватна специализирана помощ.

От биологична гледна точка това е просто невъзможно - няма бозайник ,който да е застрашен при размножаването си в 80% от случаите.Това значи напролет като тръгнат да се раждат агънцата на 100 овчици 80 да умират.Но човекът е едно мого по-сложно животно, много еволюирало и да го сравняваме с други бозайници е нередно. Добреее.
Тогава се връщаме назад във времето, когато не е имало болнични раждания, окситоцин, никой не е подозирал колко е вреден мехура след 4 см и прочее.Много трудно се събират достовернио данни за това "време оно", но аз ще съпоставя ражданията на моите 4 прабаби  (бабите ми са раждали в болница и макар 50те години болничните раждания да не са се отличавали много от домашните тях няма да ги броя).Три от бабите ми са родили по 4 деца, една има 5.Съвсем домашни раждания, без ЖК, без видеозон, без каквато и да е намеса.Това са 17 успешно протекли естествени раждания само в моето семейство. Невероятно нали, при шанс това да се случи 20 на 100 само мога да съжалявам че тогава не е имало лотария - с такива късметлийки в родата  Но и тези доводи търпят критика - тогавашните жени са работили физически труд, яли са биопродукти и въобще са били различни от съвременните жени.Добреее.
Понеже целта ни е да измерим нуждата от намеса в процеса на раждане трудно можем да сравняваме общи статистики в различните страни без да знаем доколко "естествен" е бил процеса. Затова ще отскочим при холандките, за които знаем че раждат често в домашни условия.Та значи 30 % от холандките успяват да родят в домашни условия.В случая съсътоянието на инфраструктурата и бързата помощ не оказват влияние, защото броим случили се домашни раждания, т.е. който се е наложило да бъде транспортиран в болница вече е бил транспортиран и успешно в домашни условия са родили 30% от жените.Отделно болничните раждания в почвечето случаи също протичат без особенни намеси, по правило родилките биват приемани със 7 см. разкритие и си отиват в къщи 2 часа след раждането, ако няма проблем (но няма как да измерим процента на ненамеса).

Никой тук не отрича нуждата от медицинска помощ при раждането и животоспясяващите процедури. Единствената ни цел е да намерим баланса между полезност и токсичност, защото както за всяко нещо прекалената употреба носи вреда.И антибиотиците са спасили много животи и са едно от великите достижения на медицината.Значи ли това че трябва да си глътваме по едно хапченце всеки ден?
Всичко, което цели петицията е родилните практики в България да се обновят и доближат до съвременните стандарти.Което не значи да се пребоядиса отделението и да се сложат нови пердета.
Самият доцент Сираков каза, че е твърдо за правото на избор - на секцио. Чудесно!Само защо невежите ви пациентки без медицинско образование да могат да направят такъв сериозен избор като операция, а да не могат да откажат елементарна процедура като клизма?Защо да могат да си избират вида на упойката, а да не могат да си изберат удобна поза за раждане?

Включвам се само за да попитам нещо юридическо, но не мога да се сдържа да не подкрепя написаното по-горе. 
Не е правилно да се приема както и че всички жени имат желание и ще успеят да родят естествено, така и че няма да успеят. Избор трябва да има, а иначе дори и в тази тема имаме мамче, което имаше огромно желание и подготовка да роди възможно най-естествено и въпреки най-скъпите лекарски грижи пак се стигна до секцио.

Та аз всъщност исках да попитам юридически погледнато как стои въпросът с отговорността  - ако в процеса на раждане на една родилка докторът и каже, че трябва да натиска корема, понеже бебето ще се задуши, а тя откаже подобна манипулация и да речем лекарят се съобрази с това, ще носи ли съдебна отговорност лекарят, ако бебето действително се задуши? (моля ако някой знае законово как стои въпросът, иначе ми е ясно, че на практика осъдени лекари няма). Благодаря!
И всъщност сега се замислям как стои и в чужбина подобен въпрос, ако някой е запознат. Говоря за процедура, която не е описана в информираното съгласие (или бъркам и подобно нещо има там)

осъдени лекари има, както и всякакви други хора, осъдени за проф. грешки
иначе ако се налага да скача и не го направи експертите могат да отсъдят, че е грешка. експертите отсъждат съгласно действащите в страната консенсуси и ние всички сме дъжни да се съобразим с тях.
и да ще носи такава отговорност. ако бебето умре се намесва прокуратурата, ако не - частно обвинение...

А дали е същото и в чужбина?
Аз не мога да говоря от личен опит, а само от косвени впечатления, но на мен ми се струва, че практиката на пълно съобразяване с пациентите в чужбина е породено главно от реалните възможности там лекаря да бъде осъден безпроблемно, ако не се е съобразил с желанието на пациента, независимо от последствията (с което не искам да кажа, че лекарите в чужбина не са човечни, разбира се).

Та се чудя дали проблемът не е и законов. Например:
В чужбина ако родилка пожелае нещо, дори да не е писмено и в резултат на това резултата е задушаване на бебето лекарят там е освободен от отговорност, защото е спазил желанието на родилката, докато тук лекарят ще бъде осъден, независимо че е спазил желанието на родилката, просто защото такъв е законът.

Има ли такава юридическа разлика в практиките?

Преди 10-15 страници споменах думата "превенция". Ето това е, за което се бори Петицията - превенция чрез минимизиране използването на практики без доказани ползи и такива с доказан повишен риск.
Раждането е естествено процес, който не изисква непременно медицинска намеса. Понякога се налага такава намеса, но това понякога не е 99% от случаите.
Докато е в майката, бебето е абсолютно зависимо от състоянието и ресурсите на майката и в този смисъл би следвало да се прави всичко необходимо състоянието на майката да е оптимално добро и ресурсите й да не отиват за ненужни отработване на ненужни ситуации (да се бори с глад и с жажда, с неудобни пози, с притеснение, чувсто за страм и унижение). Застрашвайки доброто състояние на майката (физическо и психоемоционално), директно се застрашава и това на бебето.
Да се кара майката да напъва (още повече в неудобното от всяка гледна точка (освен от тази на лекарите) легнало положение) без тя да е усетила явната нужда от това означава само допълнителен стрес за майката, а оттам и за бебето; директно този вид напъване се отразява в намаляване на кислорада, до който бебето има достъп чрез плацентата; освен това повишава значително риска от разкъсвания, тъй като вместо да се отпускат мускулите на влагалището се стягат при натиск чрез диафрагмата. Истинските напани са рефлекс на тялото и е почти невъзможно да бъдат овладяни (опитайте да овладете кихането или кашлането си!). Да се помогне на страдащо бебе да излезе е едно; да се натиска и манипулира здраво бебе, още повече да се застрашава с насилствени практики, е съвсем друго.
Петицията не изисква ненамеса; а ограничаване на доказано ненужните и рискови практики. В една болница, особено университетска, ненужните порцедури (не само при раждане) като цяло са повече, отколкото в други големи болници, и по-малки болници.
Целта в крайна сметка е да имаме максимална сигурност на раждането при минимални травми за майки и бебета. В сегашното положение, някаква сигурнос е постигната (последно към 300 починали при раждането бебета и 17 майки), но с цената на много излишно страдание и за двамата.
И това ще продължи да бъде така докато специалистите, асистиращи раждането не започнат да се интересуват и прилагат методи, които дават едновременно висока сигурност и нямат странични действия. Примерно немедикаментозните техники и методи за обезболяване; стимулирането на ефективни контракции чрез смяна на позата, акупресура, хомеопатия и пр;

Само една "лека" корекция към казаното от Samuraika: Майчината смъртност в България (за 2005 г., според цитирания линк) е 32 на 100 000, а не на 1000, както е писала тя...
И един въпрос: добре би било да опише какво според нея, представлява Адаптираното мляко ? Интересно ми е - как си  го представя ? Защо се нарича "адаптирано " ?

При последното ми раждане в Канада като отказвах някаква манипулация, ми даваха формуляр да подпиша че съм я отказала. Така лекарят не поема отговорност за нещо, за което пациентът е заел активна позиция, противна наа неговата. Примерно ако не желая венозно вливане на антибиотик при условие че съм Стрептокок-Б положителна, се подписвам за това. Или се подписах че знам рисковете от ВБАК. Но никой не ми е давал предварително да подписвам информирано съгласие - т.е. да давам предварително право на лекарите да правят с мен каквото си искат, без аз да имам никакво право на глас (все пак за собственото ми тяло става дума). Тук я има и практиката предварително да се представя на лекаря план за раждане, който се обсъъжда преди раждането, ако се наложи лекарят обяснява защо държи на определена практика, а бременната може спокойно да обясни собствената си гледна точка. Моделът на план за раждане който иизползвах допускаше действия по преценка само на доктора при животозастрашаващи ситуации. Но няма как слагането на клизма или пукането на водите при 4 см разкритие да бъде представено като животозастрашаваща ситуация.  

Д-р Сираков, нали поне по въпроса за информираното съгласие и плана за раждането бяхме единодушни? Предложението за тази декларация няма нищо общо с партньорството между раждащата жена и персонала на болницата, за което говорихме. По-скоро е начин лекарите да си измият ръцете, да кажат "ето тази жена е подписала декларацията, ние не отговаряме вече за нея". Или така го разбирам заради начина, по който го написахте? Това ли е начинът да се реши този конфликт според Вас? Е, поне признавате правото на информиран отказ  

Би следвало за всяка една конкретна процедура жената да има избор между няколко възможни опции - сега ви пращам по е-мейла един примерен документ, за да разберете какво имам предвид.

Направо виждам заглавията на вестниците "Лекар уби бебе" ....


Доц.Сираков, когато бях в родилното, лекарката ми наричаше адаптираното мляко "боклук". За съжаление, въпреки усилията и, се стигна до положение да си храня децата с "боклуци". И за съжаление, въпреки че децата ми са живи и здрави, не мога да не се съглася с нея. Колкото и да е адаптирано, това не е човешко мляко. Минало е през десетки преработки и машини, преди да стигне до децата. Никак, ама никак не е желателно да се хранят бебетата с АМ....

Информация за това какво представляват адаптираните млека, в кои случаи следва да се използват и какви последици биха могли да имат върху детското здраве в сравнение с храненето с кърма има в библиотеката на подфорум кърмене и захранване; още по-богата такава може да бъде получена в Консултативния кабинет по кърмене в МД, от ЛаЛечеЛига България и от доброволните консултанти по кърмене.
Тази тема е аз аткивното естетвено раждане, за кърменото и АМ и ма два отделни подфорума.

Между другото, за да може човек да се запише в курсовете за подготовка на косултанти по кърмене, трябва да има минимум 9 м. кърмачески стаж.
А за да може да изкара курсовете за Брадли инструктор, трябва да има поне едно извънболнично раждане (в родилен център или у дома си). Брадли е една от най-известните системи в света за подготовка за активно естествено раждане.
Струва си да помислим защо са именно такива входните изисквания за тези две програми....

Това, че съставът на млякото е модифициран, че да прилича повече на този на майчиното мляко, като е разредено и са му добавени някои витамини ПЪРВО, по никакъв начин не го прави идентичен и ВТОРО, по никакъв начин не променя белтъка в него и не го прави от кравешки на човешки, нито добавя антителата от майката в него. Ако смятате, че едно преживно, копитно животно тежащо един тон отделя протеин идеален за едно човешко бебе, може би трябва да се информирате отново по този въпрос. Тук изобщо не отваряме темата за инпринтинга настъпващ в първите мигове на живота и запечатването на обкръжението и дали е уместно това да е машина, легло, в мед сестра в лошо настроение или собствената майка на новороденото, нито обсъждаме ефектите от окситоцина върху двамата, нито пък колко лесно става кърменето ако преди това има хранене с биберон.

Интерено е, че за тези неща изобщо трябва да се говори на лекар с Вашия стаж и квалификация.